Foto: Shutterstock

Integrerte helsetjenester for sårbare eldre

Prosjektet Integrerte helsetjenester til sårbare pasienter er et samhandlingsprosjekt mellom Akershus universitetssykehus, Lillestrøm-, Lørenskog-, Nordre Follo- og Ullensaker kommune.

Prosjektet innebærer utvikling og utprøving av en tjenestemodell for gjensidig forpliktende samarbeid mellom kommune, fastlege og sykehus.

Målgruppen er avgrenset til sårbare eldre med sammensatte behov for helsehjelp. Pasientgruppen kjennetegnes ved at de har flere samtidige og kroniske sykdommer, at de opplever mange sykdomstilfeller i løpet av kort tid, og at de er mottakere av helsehjelp fra både primær- og spesialisthelsetjenesten.

Verken fastleger, kontaktleger, saksbehandlere i tildelingskontor, andre ansatte ved sykehus eller i kommune gis mulighet til å gi en helhetlig koordinering av behandlingsforløpet til denne pasientgruppen. Ofte gjøres vurderinger og tiltak uten tilstrekkelig samordning med andre helsearbeidere i resten av behandlingskjeden, og det er sjelden noen felles forståelse av hvilken rolle pasienten selv skal ha i behandlingsforløpet. Mangel på kontinuitet og koordinering rammer personer med sammensatte og komplekse sykdommer i særlig grad.

Samordning av helsetjenester som ytes på tvers av forvaltningsnivåene gir økt mulighet for å tilby skreddersydde behandlingstjenester til den enkelte pasient etter sine særskilte behov.

Dette prosjektet er en utprøving av hvordan kommune, fastlege og sykehus kan ha et gjensidig forpliktende samarbeid om integrerte helsetjenester til enkeltpasienter med sammensatte behov

HVA ER INTEGRERTE HELSETJENESTER?

WHO har definert integrated care som helsetjenester som ytes på tvers av forvaltningsnivåer av multidisiplinære team uavhengig av diagnose for å gi individuelle pasienter skreddersydde behandlingstjenester etter sine særskilte behov

Prosjektmodellen

 

  • Inklusjon

Prosjektets parter foreslår pasienter med behov for integrerte helsetjenester

  • Kartlegging

Hjemmebesøk med kartlegging av bl.a. pasientens behov, bruk av helsetjenester og risikoområder. Fastlegen deltar, enten fysisk eller via dialog.

  • Tiltak

Opprette kontaktpersoner, koordinere aktuelle helsetjenester og utarbeide en individuell behandlings- og oppfølgingsplan.

  • Evaluering

Avtale og gjennomføre evalueringsmøter i tråd med behandlingsplanen.

Prosjektdokumenter