Melding om uønsket hendelse
(brudd på avtale om helhetlige pasientforløp)

Skjemaet skal fylles ut av melder. Unntatt offentlighet: Offl. § 13, Helsepersonelloven § 21. For å hindre at sensitive person- og helseopplysninger kommer på avveie blir innholdet i dette skjemaet ikke lagret eller behandlet elektronisk.

Fyll ut skjemaet i nettleseren

Klikk “Skriv ut” og signer dokumentet

Send dokumentet til én av adressene under

Meldinger fra kommune/bydel:

Akershus universitetssykehus HF v/Avdeling kvalitet og pasientsikkerhet, postboks 1000, 1478 Lørenskog

Meldinger fra Ahus:

Postmottak, aktuell kommune/bydel

Alle felter er obligatoriske og skal fylles ut av melder

Samtykke: Helsepersonelloven § 21, jf § 25
(sett kryss)

Jeg samtykker i at opplysninger gitt i avviksmelding knyttet til min innleggelse/utskrivning fra Ahus kan sendes Ahus/min kommune:

Brudd på Samarbeidsavtale om helhetlige pasientforløp (sett kryss)

Konsekvenser av meldt hendelse

Velg: