Skjemaet skal fylles ut av melder. Unntatt offentlighet: Offl. § 13, Helsepersonelloven § 21. For å hindre at sensitive person- og helseopplysninger kommer på avveie blir innholdet i dette skjemaet ikke lagret eller behandlet elektronisk.
Akershus universitetssykehus HF v/Avdeling kvalitet og pasientsikkerhet, postboks 1000, 1478 Lørenskog
Postmottak, aktuell kommune/bydel