Melding om uønsket hendelse

Navn på melder Ansettelsessted

Telefon E-post

Virksomhet/avdeling/sengeområde pasienten ble innlagt/utskrevet fra (må oppgis):

Tidspunkt for hendelse Klokkeslett Pasientens navn og fødselsdato

Samtykke: Helsepersonelloven § 21, jf § 25
(sett kryss)

Jeg bekrefter at skjemaet kan sendes uten samtykke fra pasienten Opplysninger i skjemaet krever samtykke fra pasient

Jeg samtykker i at opplysninger gitt i avviksmelding knyttet til min innleggelse/utskrivning fra Ahus kan sendes Ahus/min kommune:

Dato Signeres etter underskrift

Brudd på Samarbeidsavtale om helhetlige pasientforløp (sett kryss)

1. Feil og mangler knyttet til dokumentasjon ved innleggelse/utskrivelse 2. Feil og mangler knyttet til melding/kommunikasjon om innleggelse/utskrivelse 3. Feil og mangler knyttet til resepter og behandlingshjelpemidler/ utstyr ved innleggelse og utskrivelse 4. Andre forhold vedrørende innleggelse/utskrivelse

Konsekvenser av meldt hendelse

Velg:

1. Merarbeid for melders enhet/virksomhet, uheldig for pasient og samarbeid 2. Forhold som kunne ført til alvorlig skade på pasient 3. Alvorlig skade på pasient

Beskrivelse av hendelsen:

Dato

Signatur Signeres etter underskrift

Melding om uønsket hendelse
(brudd på avtale om helhetlige pasientforløp)

Fyll ut skjemaet i nettleseren

Klikk “Skriv ut” og signer dokumentet

Send dokumentet til én av adressene under

Meldinger fra kommune/bydel:

Meldinger fra Ahus:

Alle felter er obligatoriske og skal fylles ut av melder

Samtykke: Helsepersonelloven § 21, jf § 25
(sett kryss)

Brudd på Samarbeidsavtale om helhetlige pasientforløp (sett kryss)

Konsekvenser av meldt hendelse

Melding om uønsket hendelse (brudd på avtale om helhetlige pasientforløp)

Fyll ut skjemaet i nettleseren

Klikk “Skriv ut” og signer dokumentet

Send dokumentet til én av adressene under

Meldinger fra kommune/bydel:

Meldinger fra Ahus:

Alle felter er obligatoriske og skal fylles ut av melder

Samtykke: Helsepersonelloven § 21, jf § 25(sett kryss)

Brudd på Samarbeidsavtale om helhetlige pasientforløp (sett kryss)

Konsekvenser av meldt hendelse

Melding om uønsket hendelse
(brudd på avtale om helhetlige pasientforløp)

Samtykke: Helsepersonelloven § 21, jf § 25
(sett kryss)