Foto: Sykehuset i Vestfold

Prosjekt multisyke i Vestfold

Andelen eldre og multisyke pasienter er i stadig økning, og dette tar kommunene og Sykehuset i Vestfold på alvor. Høsten 2019 ble prosjektet «Multisyke – et samhandlingsprosjekt i Vestfold» etablert og det ble levert en forprosjektrapport med forslag til ny samhandlingsmodell for forebygging og utvikling av tilpassede løsninger for «skrøpelige eldre». Modellen ble foreslått innført som pilot i en eller to kommuner, med utrulling til de andre kommunene i opptaksområdet til Sykehuset i Vestfold. Nå er pilotkommunen Larvik på plass og prosjektgruppen satt.

Larvik er pilotkommune

Foto: Sykehuset i Vestfold
Marte Wang Hansen. Foto SiV

Geriater Marte Sofie Wang Hansen er ansatt som prosjektleder. Hun ledet også arbeidet i forprosjektet og er spent på det videre arbeidet fremover. Hun ser frem til å jobbe tett på kommunene, og nå i første omgang pilotkommunen Larvik.

Larvik har vist interesse for prosjektet fra første stund, og det er en glede å oppleve engasjementet i den lokale arbeidsgruppa.

Marte Wang-Hansen

Tidlig intervensjon for å avdekke skrøpelighet

Skrøpelighet eller frailty er en tilstand der kroppens motstandskraft mot sykdom, stress og belastninger er svekket. Skrøpelighet kan identifiseres ved bruk av ulike verktøy avhengig av populasjonen som skal undersøkes. Sykehuset i Vestfold har tatt i bruk verktøyet Clinical Frailty Scale (CFS) (1)som i internasjonale studier har vist god evne til å forutsi dødelighet hos intensiv pasienter (REF VIP studien). CFS er en skala fra 1-9 hvor pasienter som skårer 1 er svært spreke, mens de som skårer 9 er terminalt syke. Skåringen baseres på aktivitetsnivå, slitenhet, svikt i p- og i-ADL funksjoner og kognitiv svikt.

Les mer om CFS her norsk-forening-for-geriatri-1.pdf (legeforeningen.no)

Samhandlingsmodellen som skal innføres er 2-delt, og benytter i stor grad eksisterende strukturer i kommunehelsetjenesten, men setter disse i system og med et tydeligere fokus. Allerede ved første kontakt med kommunen bør personer > 75 år som henvender seg med behov for tjenester screenes med tanke på markører for skrøpelighet og funksjonssvikt. Etter gjennomført screening vil pasienter med påvist økt risiko for skrøpelighet få tilbud om en bredere kartlegging og målrettede tiltak.

Integrerte tjenester for pasienter med skrøpelighet

For skrøpelige eldre pasienter som skrives ut fra sykehuset vil det etableres et integrert helsetjeneste team. Dette teamet er tverrfaglig sammensatt og skal følge opp pasientene i tiden etter utskrivelse. Også her vil teamet gjennomføre en bred geriatrisk kartlegging som ender opp med en persontilpasset individuell plan basert på «Hva er viktig for deg?» målene til pasienten.  Som del av dette teamet vil det fra sykehuset vært geriatrisk kompetanse både som lege og sykepleier i tillegg til farmasøytressurs. Planen er at det opprettes en eldrehelsekoordinator både på sykehuset og i kommunehelsetjenesten som skal holde oversikt over pasientene, deres tilbud og være kontaktperson.  

Målsettingen ved prosjektet

Nasjonal helse og sykehusplan 2020-2023 prioriterer arbeidet med skrøpelige eldre. I samhandlingsprosjektet om skrøpelige multisyke pasienter i Vestfold er kunnskapsoverføring og kompetanseheving to viktige områder man ønsker å fokusere på og lage gode tiltak for. Det er viktig at pasienter i målgruppen opplever en økt kvalitet på tjenesten de mottar enten de er i kommunen eller på sykehus. Det er også et mål å holde pasientene så friske som mulig så lenge som mulig, med et best mulig funksjonsnivå.

De skrøpelige multisyke pasientene benytter seg gjerne av flere helse- og omsorgstjenester på begge nivå og vi har et stort behov for mer koordinerte tjenester

Marte Sofie Wang Hansen.

Prosjektleder Wang Hansen beskriver at målet er at pasienter fulgt opp med ambulant team etter innleggelse vil oppleve bedre livskvalitet og bedret ivaretakelse av restfunksjonen. Dette prosjektet er et samhandlingsprosjekt som betyr at vi også vil se at flere pasienter får oppfølging av spesialisthelsetjenesten utenfor sykehus. Noe som er avgjørende i årene som kommer.

Jeg ser frem til videre arbeid for å utvikle gode og sammenhengende tjenester for de eldste pasientene med fokus på å opprettholde et best mulig funksjonsnivå!

Marte Wang Hansen