Melding om uønsket hendelse ved samhandling

Meld uønsket hendelse

Dette er et skjema som skal benyttes av kommunene for å melde uønskede hendelser i samhandling med Sykehuset i Vestfold HF, som kan ha påvirket eller utgjort en risiko for pasientsikkerheten.

Skjemaet skal ikke lagres, men fylles ut digitalt, skrives ut og oversendes sykehuset ved:
Sykehuset i Vestfold
Postboks 2168
3103 Tønsberg

Den som oppdager hendelsen fyller ut skjemaet

Klikk “Skriv ut” og signer dokumentet

Send dokumentet og eventuelt annen dokumentasjon til adressen under

Klinikkledelse ved: (*)
Postmottak Sykehuset i Vestfold HF
Postboks 2168
3103 Tønsberg

Alle felter er obligatoriske og skal fylles ut av melder

Pasientens samtykke til at uønsket hendelse/avvik sendes (sett kryss)

Uønsket hendelse gjelder (sett kryss)

Konsekvens for pasient (sett kryss)

Opplysninger om kommune, tjenestested og melder

Tjenestested:

Kontaktopplysninger til melder:

For å sikre at sensitive person- og helseopplysninger ikke kommer på avveie, blir innholdet i dette skjemaet ikke lagret eller behandlet elektronisk. Opplysningene er unntatt offentlighet med hjemmel i Offentlighetsloven § 13 og Helsepersonelloven § 21.