Siden er utviklet i samarbeid mellom Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester (USHT ) prosjektet KlinObsKommune (trinn 1) og Kompetansebroen ved Kristin S. Wendelbo og Sigbjørn Kristiansen. (Publisert 1. desember 2019     Oppdatert 03. april 2020)

Denne digitale læringsressursen er laget for å være lett tilgjengelig, og som et supplement eller forberedelse til oppmøtebasert undervisning og praktisk ferdighetstrening innen klinisk observasjonskompetanse. Læringsressursen kan brukes til egen oppdatering, til gjennomgang på felles faglunsjer eller  i små grupper som kollegaveiledning på arbeidsplassen.

Den er bygd opp etter ABCDE observasjonsmetodikk og er en innføring i systematisk pasientobservasjon. Det presenteres tekst og filmer som viser korrekt utførelse av utvalgte vitale målinger og handlinger i akutte/subakutte situasjoner.

Vedrørende covid-19

Aktuelt april 2020:
Læringsressursen er oppdatert og utvidet i forbindelse med korona-utbruddet. Dette er gjort i samarbeid med USHT (KlinObsKommune) og Kompetansebroen. Du vil også finne presentasjonen «Lynkurs proACT» som proACT Norge har laget i samme forbindelse (Kurset er lagt ut med tillatelse fra proACT Norge).

Bakgrunnen for utvidelse av læringsressursen er en forventet stor bevegelse og omdisponering av personell og dermed et stort behov for opplæring.

Mottakere av helse- og omsorgstjenester skal observeres og følges opp på en faglig forsvarlig måte. God obervasjonskompetanse er særlig avgjørende for å kunne ivareta pasienter med stor kompleksitet i sin helsetilstand.

I disse dager er dette aktualisert med et økende antall pasienter som er syke etter påvist Covid-19, men er også viktig for å sikre forsvarlighet i møte med pasienter med andre alvorlige sykdommer. Helsepersonell må ha tilstrekkelig observasjonskompetanse slik at forverring av alle tilstander raskt blir oppdaget, rett omsorgsnivå blir besluttet og adekvate tiltak iverksatt (Helsedirektoratet, 2020).

Denne læringsressursen er også anbefalt av Helsedirektoratet på sin nettside om Covid-19 opplæringsressurser.

Estimert tid for gjennomføring av læringsressursen; ca. 30 minutter.

God læring!

Les her!

I filmene der utstyr benyttes er det med utgangspunkt i at utstyret er kalibrert og holdbarhetsdatoer er sjekket. God håndhygiene og renhold av apparater skal ivaretas både før og etter prosedyre/målinger. Følg retningslinjer for smittevern for Covid-19 ved ditt arbeidssted.

Ved avvikende funn fra personens normalverdier, må du sørge for å varsle sykepleier og/eller lege, samt følge de retningslinjene for beredskap som er ved din avdeling/arbeidsplass. Gjør deg også kjent med rutiner for hvordan registrere/dokumentere målinger av vitale parametere.

Det finnes ulike apparater på ulike arbeidsplasser, men prinsippet i filmene er det samme. Opplæring i medisinsk teknisk utstyr må ivaretas gjennom retningslinjer for det enkelte arbeidssted. Gjør deg kjent med apparatene der du jobber og sørg for å få god opplæring i riktig bruk og eventuelle feilkilder ved apparatene.

Introduksjon til ABCDE

Pasientobservasjoner etter ABCDE prinsippet er en metodikk som hjelper deg som helsepersonell å gjøre riktige observasjoner og tiltak til riktig tid.

Hvis du observerer personens tilstand systematisk etter ABCDE vet du at du oppdager de mest alvorlige avvikene først, og du kan iverksette de riktige tiltakene så raskt som mulig i rett rekkefølge! I denne læringsressursen vises også hvordan du observerer, måler verdier og utfører relevante tiltak.

Ved Covid-19 sykdom er observasjoner på «B» respirasjon ekstra viktig, da dette er en sykdom som påvirker luftveiene i stor grad. Samtidig er symptombildet sammensatt og det rapporteres om blant annet hodepine, påvirkning av smak/lukt og magesmerter som kan gi mistanke om covid-19. Hos eldre har ofte akutt sykdom diskrete og atypiske symptomer. Falltendens, akutt funksjonssvikt og delirium er svært hyppig blant akutt syke gamle og vil trolig også være dominerende ved covid-19. Feber og hoste kan mangle eller være mindre fremtredende. Et viktig klinisk tegn ved covid-19 er imidlertid hypoksi, som kan være mekanismen bak både delirium og annen akutt funksjonssvikt.

Både generelt, og ved covid-19, er det hensiktsmessig å observere systematisk etter ABCDE. Ved systematisk observasjon får du både håndfaste funn å forholde deg til og et større helthetsbilde av personens tilstand.

Kilder og samarbeidspartnere

Filmene er en del av prosjektet KlinObsKommune. Dette er en trinnvis kompetansemodell innen klinisk observasjonskompetanse  i kommunehelsetjenesten. Filmene er laget i sammenheng med undervisningsmaterialet for trinn 1 «Grunnleggende ferdigheter» i ABCDE – observasjon.

Filmene egner seg som grunnleggende opplæring/oppfriskning til alt helsepersonell uavhengig av hvor du jobber.

Kilder

Kunnskapsgrunnlaget for tekst og filmer er hentet fra VAR Healthcare, Legevakthåndboken, ©proAct course og Norsk Resucitasjonsråd (NRR). Kunnskapsgrunnlaget om Covid-19 er hentet fra Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet

Læringsressursen er utarbeidet og fremstilt av Kristin S. Wendelbo og Sigbjørn Kristiansen, Kompetansebroen, i samarbeid med SimAhus og prosjektgruppen til KlinObsKommune med deltakere fra Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester (USHT Rogaland ved Line H. Thomsen, Akershus ved Eva Linnerud, Oslo ved Mette Sophie Klev og Troms ved Kine Nordmo-Stykket).

Det første du gjør i en ABCDE-vurdering er å forsikre deg om at personen har frie luftveier. Frie luftveier er en forutsetning for å kunne tilføre kroppen oksygen gjennom lungene og opprettholde livsfunksjoner. Ufrie luftveier er derfor livstruende.

Identifiserer du delvis, eller helt ufrie luftveier må det iverksettes tiltak straks.

I kolonnen til venstre finner du tre filmer som viser tiltak for å etablere og opprettholde frie luftveier:

  • Kjevetak/hakeløft
  • Sideleie
  • Fjerne fremmedlegeme

Se alle tre filmene før du går videre til «B» respirasjon.

Frie luftveier

En våken person som snakker uanstrengt eller i hele setninger har i utgangspunktet frie luftveier. Da kan du umiddelbart går videre til observasjoner på «B».

Hos personer med nedsatt bevissthet, eller som er bevisstløse, er kjevetak og/eller hakeløft et enkelt og livreddende tiltak. Åpne samtidig munnen og sjekk for fremmedlegeme, sekret og lignende.

Gå aldri fra en person med ufrie luftveier.

Be om hjelp! Ring 113 hvor du får bistand til videre vurdering og tiltak. På sykehus følger du retningslinjer for akutte situasjoner.

Sideleie

Finner du en person som ikke er kontaktbar, utfør en bevissthetsvurdering ved å snakke til, riste lett i skuldre og/eller smertestimulere.

En bevisstløs person som puster normalt skal legges i sideleie for å sikre frie luftveier og forhindre at sekret (blod, slim, oppkast etc.) siger ned i lungene.

Før sideleie er det viktig å avklare at den bevisstløse personen puster normalt. Pustemønster skal observeres i minimum 1 minutt. En bevisstløs person skal aldri forlates.

Be om hjelp! Ring 113 hvor du får bistand til videre vurdering og tiltak. På sykehus følger du retningslinjer for akutte situasjoner.

Fjerne fremmedlegeme

Fremmedlegeme i luftveiene er en potensiell livstruende tilstand. Det kan oppleves veldig dramatisk, men med rask og riktig hjelp kan det løse seg på kort tid.

Det er viktig at DU vet hva du skal gjøre og holder hodet kaldt.

Sitter fremmedlegeme fortsatt fast etter Heimlich manøver, personen blir blå i ansiktet eller bevisstløs er det riktig å starte HLR. Etter hver kompresjonsrunde skal munnhule sjekkes for fremmedlegeme.

Når du har bekreftet at personen har frie luftveier, eller har sikret luftveiene ved tiltak vist under «A» frie luftveier, er det målinger og observasjoner knyttet til «B» respirasjon som skal utføres.

Du kan sjekke personens pust ved å SE, LYTTE og KJENNE.

  • SE om brystkassen/mellomgulvet beveger seg opp og ned, og om det er like bevegelser på begge sider
  • LYTT etter pustelyder fra nese og munn
  • KJENN om du kan merke pust/luftstrøm mot kinnet

Se samtidig etter tegn til cyanose, det vil si om personen har blå lepper, og/eller anstrenger seg for å puste.

I kolonnen til venstre finner du filmer og tekstbokser som har betydning for vurdering av respirasjonen:

  • Respirasjonsfrekvens (RF)
  • Oksygenmetning
  • Hypoksi og oksygenbehandling
  • Se-Lytt-Lukt-Kjenn

Dette området spesielt viktig i forbindelse med sykdomsutvikling ved mistanke og bekreftet covid-19 sykdom.

Se begge filmene og tekstboksene før du går videre til «C» – Sirkulasjon.

Respirasjonsfrekvens

Endring i RF kan være det første tegnet på alvorlig sykdomsutvikling. Det er viktig at man faktisk teller, da forhøyet frekvens ikke er lett å observere ved det «blotte øyet». Hos pasienter med covid-19 er respirasjonsfrekvens, sammen med oksygenmetning, viktige observasjonspunkter.

Normal respirasjonsfrekvens er definert å være mellom 12-20 i minuttet (VAR Healthcare) og skal være rolig, ubesværet, regelmessig og nesten lydløs.

Optimalt skal respirasjonsfrekvens telles i 1 minutt.

Oksygenmetning

Ved bruk av pulsoksymeter måler man oksygenmetningen i kapillært hemoglobin.

Oksygenmetning angis i prosent (%), benevnes som Sp02, og kan si oss noe om kroppen får tilstrekkelig med oksygen for å opprettholde livsfunksjoner. Pulsoksymeter brukes, sammen med kliniske funn, til å diagnostisere hypoksi (lavt oksygennivå). Det er også til hjelp for å vurdere effekten av oksygenbehandling.

Normalverdier er satt til 95 – 100 % for lungefriske. Ved laveste normalverdi (95%) må du være ekstra oppmerksom. Faller Sp02 ytterlige kan det utvikle seg til alvorlig hypoksi.

Det er viktig å følge oksygenmetning hos pasienter med covid-19, da det rapporteres at denne kan falle svært fort, og kan være lav selvom respirasjonsfrekvens (RF) ikke er påvirket i tilsvarende grad.

 

Lavere oksygennivå i blodet enn normalt, kalles hypoksi. Det kan være en potensielt livstruende tilstand.

Kliniske symptomer kan være:

  • Tung pust
  • Rask respirasjonsfrekvens
  • Oksygenmetning < 94 %
  • Blå lepper (cyanose)

Alvorlig hypoksi er en tilstand som krever behandling med oksygen. Hypoksi kan være et fremtredende tegn ved covid-19.

Administrasjon av oksygen

Oksygen regnes som legemiddel og skal alltid ordineres av lege. Det kan imidlertid være lokale retningslinjer som delegerer administrasjon av oksygen til sykepleiere. Sykepleiere kan dermed igangsette O2-behandling til visse pasienter i visse situasjoner (OBS! Gjør deg kjent med retningslinjene på din arbeidsplass i forhold til delegert administrasjon).

Administrasjon av oksygen må skje gjennom utstyr som er tilpasset den mengden som er ordinert;

  • Illustrasjon: proAct

    Lave doser gis via nesekateter; 1 – 4 liter pr. min. gir ca. 24 – 34 % oksygen

  • Moderat dose gis via maske over nese og munn; 5-8 liter pr. min. gir ca. 35-60 % oksygen
  • Høy dose gitt i akuttsituasjoner bør administreres via maske med reservoar; 10-15 liter pr. min. gir ca. 60-90%

Ved maskebehandling er det viktig å vite at det ikke gis for lite flow (for få liter). Ved for lav flow blir ikke utåndingen luftet ut av masken. Personen vil da puste inn sin egen karbondioksyd (CO2). Dette kan føre til sløvet bevissthet, evt. bevisstløshet og pustestopp på grunn av CO2 narkose.

Husk! Vanlig maske kan ikke ha lavere flow enn 5 liter, maske med reservoar kan ikke ha lavere flow enn 10 liter.

Overvåkning

Følgende må overvåkes når det administreres oksygen;

  • Bevissthetsnivå
  • Respirasjonsfrekvens
  • Oksygenmetning (SpO2)

Personell må også kunne gi assistert ventilasjon i tilfelle respirasjonen reduseres/opphøres. NB! Følg retningslinjer fra  NRR og din arbeidsplass vedrørende munn til munn, munn til maske under covid-19 utbruddet.

Helsepersonell skal vite hvordan man observerer om en person puster tilfredsstillende eller ikke. Du må vite hva du skal se, lytte, lukte og kjenne etter for å kunne beskrive og rapportere personens pust.

Se

Ved å se på respirasjonsmønsteret kan du få informasjon om pusten er rask eller langsom, dyp eller overfladisk. Om det er pauser i pusten, om den er anstrengt og om det brukes muskulatur for å hjelpe til med respirasjonsarbeidet. 

  • Ved slim/ekspektorat? Observer farge og konsistens
  • Vurder huden. Spesielt med tanke på cyanose (blå lepper, hud under fingernegler), ansiktsfarge, svett og/klam
  • Hvis en person blir «plukkete», forvirret eller irrasjonell med irritasjon og sinne, kan dette være tegn på for lite oksygen til hjernen
  • Gir pasienten uttrykk for smerter ved pusting? Er det press over brystet?

Lytt

  • Klarer personen å snakke uanstrengt og i hele setninger? Hvis ikke så kalles dette åndenød/taledyspne
  • Hør etter lyder som surkling eller hvesing. Høres hveselyder ved inn- eller utpust?
  • Hvis hoste; er den tørr eller med slim/ekspektorat?

LYTT også til personens egen opplevelse. Hvis personen oppgir at det er «tungt å puste» er dette en subjektiv følelse av å ikke få nok luft/oksygen som kroppen trenger. Dette kan føre til angst og redsel, som igjen vil forsterke opplevelsen av å ikke få puste.Sørg for at du vet på best mulig måte kan berolige personer som er i en sånn situasjon.

Lukt

Lukt fra pusten kan indikere årsak til pusteproblemer eller annen sykdomstilstand. For eksempel alkoholintox som kan påvirke respirasjonssenteret, og kan fanges opp ved karakteristisk lukt fra pusten. Høyt blodsukkernivå kan gi acetonlukt.

Kjenn

Ved å legge hendene på hver side av lungene/ribbeinsbuene kan du kjenne etter om det er sidelike bevegelser når personen puster. 

Ved varm hud og mistanke om feber så må du huske at feber øker oksygenbehovet og kan føre til raskere respirasjonsfrekvens. 

Symptomer og sykdomsbilde ved Covid-19

Det kan være vanskelig å skille covid-19 fra andre luftveisinfeksjoner da sykdomsforløpet varierer fra mildt til alvorlig. Hos eldre kan også symptomer og sykdomsbilde være atypiske. Mest fremtredende symptomer under respirasjon er imidlertid;

  • Tørrhoste, tungpusthet (dyspne)/trykk over brystet, sår hals og feber
  • Ved alvorlig sykdomsutvikling ses lungebetennelse med hypoksi og respirasjonssvikt
  • Muskelverk, hodepine, forstyrrelse i smak/lukt, kvalme og diare er andre symptomer som ses. Annen organsvikt og sepsis kan også forekomme. Det er derfor – i tillegg til grundige observasjoner av respirasjon – viktig å observere helhetlig og vurdere generell allmenntilstand

Når du har fått oversikt og kontroll på «B» respirasjon går du videre til «C» sirkulasjon.

Sirkulasjonssystemet består av hjertet, årer og sirkulerende væske (blod).

Det er flere måter å observere status i sirkulasjonsarbeidet.  Blant annet gjennom kapillær fylling, puls, blodtrykk og urinproduksjon.

Kroppens største organ, huden, kan også gi nyttig informasjon om kroppens sirkulasjon. Tørr og varm hud tyder på god sirkulasjon, mens kald og klam hud tyder på dårlig sirkulasjon med fare for brist i oksygenforsyningen.

I kolonnen til venstre finner du tre filmer som har betydning for vurdering av sirkulasjonssystemet:

  • Kapillær fyllingsgrad
  • Vurdering av puls
  • Blodtrykk

Du finner også en tekstboks som omhandler sepsis. Sepsis er en alvorlig sykdomstilstand som det er viktig at alt helsepersonell har kunnskap om.

Se alle tre filmene og tekstboksen om sepsis før du går videre til «D» – bevissthet.

Kapillær fyllingsgrad

Kapillær fyllingsgrad er tiden det tar for sirkulasjonssystemet å fylle opp kapillærene (de aller minste blodårene) etter at de er tømt for blod. Dette er en rask måte å kartlegge personens mikrosirkulasjon på uten bruk av utstyr.

Normal fyllingstid er 2 sekunder. Tar det lengre tid for huden å få tilbake normal farge, kan det være et tegn på dårlig sirkulasjon.

Vurdering av puls

Pulsen er den bølgen som forplanter seg i blodkarene gjennom hjertets pumpebevegelser.

Ved å telle frekvens og vurdere rytme og fylde gir pulsen oss et raskt bilde av hjertets funksjon.

Pulsen telles og vurderes ved å palpere (ta på). Bruk fingrene og sørg for at du kjenner pulsen godt før du starter å telle.

Puls skal ikke leses av elektroniske apparater, da man mister verdifull informasjon som rytme, fylde og regelmessighet.

Normalverdier for voksne er 55-90 regelmessige slag/min (VAR Healthcare).

Blodtrykk

Blodtrykk er viktig parameter for å vurdere kvaliteten på sirkulasjonensarbeidet.

Blodtrykk er trykket mot åreveggen som blodet utgjør når det sirkulerer gjennom kroppen.

  • Systolisk trykk = trykket mot åreveggen når hjertets venstre hjertekammer trekker seg sammen
  • Diastolisk trykk = trykket mot åreveggen når hjertet hviler mellom hver kontraksjon.

Normalverdier for en frisk voksen person angis å være mellom 100/60 og 140/90 (VAR Healthcare).  Vær obs på individuelle normalverdier.

Sepsis er en livstruende organsvikt som oppstår på grunn av en alvorlig infeksjon. Sepsis er en reaksjon på bakterier som kommer over i blodbanen og som kroppens infeksjonsforsvar overreagerer på. Dette medfører skader på en rekke av kroppens organer og funksjonene til disse organene svikter. Sepsis kan utvikle seg fra små kutt eller rift som blir betente, eller fra en uskyldig urinveisinfeksjon, lungebetennelse og lignende.

Hvis en person har mistenkt eller bekreftet infeksjon og tegn på dårlig allmenntilstand, skal helsepersonell alltid spørre seg selv: «Kan det være sepsis

Sepsis er en av de vanligste dødsårsakene i verden

Sepsis kan være vanskelig å oppdage tidlig, først og fremst fordi symptomene kan være diffuse. Spesielt hos eldre kan det være atypiske symptomer og vanskelig å fange opp symptomene i tide.

På grunn av dette er det viktig å ha gode rutiner på observasjoner og målinger av vitale funksjoner ved mistanke om eller verifisert infeksjon. NEWS2 (National early warning score) og qSOFA (Quick SOFA) er skåringssystemer utviklet for å tidlig fange opp risiko for organsvikt/sepsis.

Hvis mulig infeksjon og NEWS2 = eller > 5 skal sepsis mistenkes og utredning starte. Rask behandling er avgjørende.

Tiltak for at sepsis oppdages og pasienten kommer tidlig til riktig behandling er:

  1. ABCDE observasjoner og målinger av vitale funksjoner
  2. Bruk av skåringsverktøy
    a) NEWS2. Ved mistanke om infeksjon og NEWS2 = eller >5 vurder umiddelbart om pasienten kan ha sepsis
    b) qSOFA «Sequential Organ Failure Assessment Score». Ved mistanke om eller verifisert infeksjon samt to av tre kriterier som vist i tabell over
  3. Kontakt lege/113
  4. Riktig antibiotikabehandling må igangsettes raskt. Behandlingsmål er innen 1 time
  5. Blodprøver og andre prøver sendes til mikrobiologi (hvis mulig)

Endringer i adferd og bevissthetsnivå kan være et alvorlig tegn på sykdom. ACVPU er et vurderingsverktøy som kan beskrive grad og type bevissthetsendring.  Let alltid etter årsak ved slike funn. Spesielt hvis endringen kommer raskt og tilsynelatende uten grunn.

Tegn på hjerneslag og PSL (Prate-Smile-Løfte) må alltid tas alvorlig. Her er det lav terskel for å ta kontakt med 113.

Hypoglykemi (lavt blodsukker) kan føre til aggressiv adferd, sløvhet, økende grad av forvirring og bevisstløshet. Derfor skal blodsukker alltid måles ved bevissthetsendring. Hyperglykemi (høyt blodsukker) kan også utvikle seg til en alvorlig sykdomstilstand.

Be om hjelp! Stå ikke alene med en person med akutt bevissthetsendring.
Ring 113 hvor du får bistand til videre vurdering og tiltak. På sykehus følger du retningslinjer for akutte situasjoner.

I kolonnen til venstre finner du tekstbokser og film som viser mer om:

  • Bevissthetsvurdering (ACVPU)
  • Hjerneslag
  • Delirium
  • Måling av blodsukker

Se tekstboksene og filmen før du går videre til «E» – undersøkelse.

Bevissthetsnivået er som regel det første du registrerer hos en person.  Nedsatt eller endret bevissthet kan være et alvorlig tegn. Det samme kan kramper eller akutt forvirring være. Akutt sykdom, skader, medikamentbruk eller intox kan gi utslag i mental påvirkning. Spesielt gjelder det hos eldre personer eller andre personer som er ekstra sårbare.

Tegnene kan være fra de helt små og nesten umerkelige til forvirring, psykose, utagering, delirium eller nedsatt bevissthet. Bevissthetsnivået er det viktigste parametere for nevrologisk status. Jo lengre og dypere personen er bevisstløs, jo mer alvorlig er ofte tilstanden.

Rask utredning, finne årsak og gi behandling er derfor viktig.

ACVPU er et vurderingsverktøy som kan beskrive grad og type bevissthetsendring.

Se på figuren under, før du klikker her for mer informasjon om hvordan du vurderer bevissthet gjennom ACVPU.

Illustrasjon laget ved Akershus universitetssykehus

Symptomene ved hjerneslag kommer vanligvis plutselig og uten forvarsel og er dermed klassifisert som en akuttmedisinsk tilstand. Rask innleggelse av personer med symptomer på hjerneslag er nødvendig for å kunne tilby trombolytisk behandling. Tidsvinduet for denne behandlingen er på 4,5 time.

Tidlig, god og tydelig informasjon (ved bruk av ISBAR) til medisinsk nødtelefon 113 er viktig for å sikre raskest mulig behandling av personen. Personer som ikke er aktuelle for trombolyse eller personer med transitorisk iskemisk anfall (TIA) har også gevinst av akutt innleggelse i sykehus med observasjon, behandling og tidlig rehabilitering i slagenhet.

Symptomer

De vanligste symptomene ved hjerneslag er:

  • Språk/tale forstyrrelser
  • Lammelse i arm
  • Ansiktsskjevhet

Et eller flere av disse symptomene er tilstede for 4 av 5 personer med akutt hjerneslag

Prate Smile Løfte (PSL)

I 2019 kom nye retningslinjer for pasienter med hjerneslag og i den forbindelse lanserte Helsedirektoratet en ny kampanje med hjerneslagskriteriene; prate, smile, løfte.

Gjengitt med tillatelse fra Lærdal Medical

Helsepersonell må i tillegg være oppmerksom på andre symptomer som:

  • Akutt oppstått ensidig koordinasjonssvikt (akutte gangvansker)
  • Halvsidig synsfeltutfall
  • Svimmelhet
  • Hyperakutt hodepine
  • Nedsatt sensibilitet

Delirium er en akutt kognitiv svikt som skyldes akutt somatisk sykdom, traume, medikamenter eller abstinens, og forekommer hos 20-40 % av akutt syke eldre. Personer med demens er spesielt utsatt. Delirium kan være det dominerende symptomet på akutt, alvorlig sykdom og gir økt risiko for komplikasjoner (Hentet fra e-læringskurset «Delirium og kognitiv svikt, 2019).

Delirum utvikles innen timer eller dager. Symptomene kan variere i løpet av dagen og er klart avvikende for hvordan personen normalt er. Skrøpelige eldre og sårbare mennesker kan få delirium av vanlige tilstander som infeksjoner, mindre brudd eller uheldig medisinering.

Delirium kan uttrykke seg på flere måter. Personer med hyperdelir kan ofte være agiterte, motorisk urolige og ha ulogiske sprang i tankevirksomheten. Personer med hypodelir (stille delir) kan ofte ligge i en døs, reagere sløvt og sovne midt i setninger. Både hyperaktivt og hypoaktivt delirium kjennetegnes av forstyrret oppmerksomhet og ofte med andre kognitive tilleggssymptomer som rom-retnings-vansker, påvirket hukommelse eller nedsatt språkfunksjon.

Personer med hyperaktivt delirium er lettere å oppdage da de nærmest alltid påkaller oppmerksomhet. Personer med hypodelir kan forbli uoppdaget da den ofte ligger stille i sengen. Det kan også veksles mellom hyperaktivt og hypoaktiv delirium.

Filmen under viser hvordan en person med delirium kan oppleve dette (Hentet fra e-læringskurset «Delirium og kognitiv svikt, 2019).

Måling av blodsukker

Blodsukker skal alltid måles ved endret bevissthet, også hos personer som ikke har diagnostisert diabetes.

Normalt fastende blodsukker er 4 – 6 mmol. Og under 10 mmol innen to timer etter måltid. Vær oppmerksom på  at det er individuelt ved hvilket blodsukkernivå bevisstheten påvirkes.

Merk: Vask fingeren du skal stikke på, da skitne eller tilsølte fingre kan påvirke målingen. HUSK at desinfeksjonsmiddel ikke fjerner blant annet fruktsukker.

En ABCDE – observasjon avsluttes med en fullstendig kroppsundersøkelse for å unngå å overse viktig informasjon. Klær og tepper fjernes, og personen må snus for å få et helhetsbilde. Det er viktig å ivareta personens integritet og unngå nedkjøling ved avkledning.

Personens omgivelser kan også gi mye relevant informasjon som må tas med i en helhetsvurdering.

I kolonnen til venstre finner du tekstboksene:

  • Temperatur
  • Smertevurdering

Feber er forhøyet kroppstemperatur som følge av sykdom. Feber er et symptom og ikke en sykdom i seg selv. Feber sees ved infeksjoner og ved en lang rekke sykdommer som ledsages av betennelsestilstander og vevs-henfall, som for eksempel forbrenninger, store skader, blødninger og allergiske reaksjoner.

Det er viktig og merke seg at feber kan mangle ved sykdom hos eldre både generelt og ved covid-19. 

Normal kroppstemperatur ligger rundt 37 grader, men varierer mellom 36,4 og 37,5 grader gjennom døgnet.

Temperatur kan i hovedsak måles fire steder på kroppen:

  • Rektalt (endetarm)
  • Tympanisk (i øret)
  • Oralt (under tungen)
  • Aksillært (i armhulen)

Utstyr

  • Rektal måling: Termometer, plastovertrekk, engangshansker og evt. vaselin
  • Tympanisk måling i øret: Termometer til øremåling med beskyttelses hette
  • Oral og aksillær måling: Termometer og plastovertrekk

Trykk her for å se prosedyre for gjennomføring av temperaturmåling.

Det skilles i hovedsak mellom to kategorier innen smerte; akutte eller kroniske smerter.

Under en ABCDE observasjon er det viktig å avklare om smerten er av akutt karakter som har til hensikt å varsle om skade eller sykdom. Akutt smerte er normalt et symptom på en bakenforliggende sykdom eller skade som krever nærmere utredning. Akutt hodepine har vist seg å være et fremtredende symptom ved covid-19, men ikke nødvendigvis for alle.

Lege/legevakt eller evt. 113 må kontaktes ved plutselige og voldsomme smerter.

Personer med redusert kommunikasjonsevne eller kognitiv svikt kan ha problemer med å forklare:

  • om de har smerter
  • hvor de har smerter
  • intensiteten av smerte

Adferden kan dermed endre seg hos disse personene. Akutt smerte hos eldre kan ofte være fraværende ved tilstander som ellers er kjent for å være smertefulle. For eksempel ved akutt hjerteinfarkt, blindtarmbetennelse, magesår ol.

Kartleggingsverktøy

For å kartlegge smerte er det utarbeidet flere verktøy, skjema og skåringssystem. Noen av de mest brukte nevnes kort her:

  • VAS (Visuell analog skala): VAS-linjalen er en ikke-gradert skala der personen angir sin smerte et sted mellom «ingen smerte» til «verst tenkelig smerte». Undersøkeren leser deretter av mer «nøyaktige smerteangivelse» på baksiden av linjalen ved hjelp av skyvelær
  • NRS (numeric rating scale). Personen angir sin smerte på en linjal som er gradert fra 0 til 10. Også her er ytterpunktene «ingen smerte» og «verst tenkelig smerte»

Utover smerteskalaen på VAS og NRS vil det være nyttig informasjon å få beskrevet smertens karakter. Er den for eksempel brennende, murrende, klemmende, prikkende, verkende eller stikkende.

Nå har du gjennomgått grunnleggende observasjoner og ferdigheter i en ABCDE-metodikk.

Under finner du lommekort og skjema som kan være til hjelp for ABCDE observasjoner i praksis. Se også filmene om ABCDE og NEWS og ISBAR for knytte dette til praktisk bruk.

Du finner også en kortversjon av proACT som kan være en fin repetisjon for instruktører og annet helsepersonell som er kjent med proACT undervisning fra tidligere.

Ved palliasjon hos pasienter med covid-19 anbefaler vi å se kapittelet om «Omsorg  ved livets slutt-når pasienten har covid-19″ i «Digitalt læringsløp for lindrende behandling»
Se også film og hør podkast om palliasjon ved covid-19:

Klikk på bildene for å se på skjemaene

Under finner du lommekort til støtte for systematisk pasientobservasjon i din daglige praksis.
Lommekortene er utviklet av Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester (USHT 2020). For mer informasjon om trykk av lommekortene (trykk klare filer) ta kontakt med [email protected]

Lommekort ABCDE og beslutningsstøtte

Lommehefte NEWS2

Observasjon og ISBAR-skjema

Se utfyllende filmer om observasjonskompetanse

Lynkurs proACT

ABCDE og NEWS

ISBAR-kommunikasjon