Skjul områdevelger
Hopp til hovedinnhold
Legg til favoritt

Klinisk observasjonskompetanse – Grunnleggende ferdigheter

ABCDE observasjonsmetodikk og innføring i systematisk pasientobservasjon.

Denne digitale læringsressursen er laget for å være lett tilgjengelig, og som et supplement eller forberedelse til oppmøtebasert undervisning og praktisk ferdighetstrening innen klinisk observasjonskompetanse. Læringsressursen kan brukes til egen oppdatering, til gjennomgang på felles faglunsjer eller  i små grupper som kollegaveiledning på arbeidsplassen.

Ressursen er bygd opp etter ABCDE observasjonsmetodikk og er en innføring i systematisk pasientobservasjon. Det presenteres tekst og filmer som viser korrekt utførelse av utvalgte vitale målinger og handlinger i akutte/subakutte situasjoner.

Introduksjon til ABCDE

God observasjonskompetanse er særlig avgjørende for å kunne ivareta pasienter med stor kompleksitet i sin helsetilstand. Helsepersonell må ha tilstrekkelig observasjonskompetanse slik at forverring av alle tilstander raskt blir oppdaget, rett omsorgsnivå blir besluttet og adekvate tiltak iverksatt (Helsedirektoratet, 2020).

Pasientobservasjoner etter ABCDE prinsippet er en metodikk som hjelper deg som helsepersonell til å gjøre riktige observasjoner og tiltak til riktig tid.

Systematisk observasjon

Hvis du observerer personens tilstand systematisk etter ABCDE vet du at du oppdager de mest alvorlige avvikene først, og du kan iverksette de riktige tiltakene så raskt som mulig i rett rekkefølge! I denne læringsressursen vises også hvordan du observerer, måler verdier og utfører relevante tiltak.

Avvikende funn

Ved avvikende funn fra personens normalverdier, må du sørge for å varsle sykepleier og/eller lege, samt følge de retningslinjene for beredskap som er ved din avdeling/arbeidsplass. Gjør deg også kjent med rutiner for hvordan registrere/dokumentere målinger av vitale parametere.

Viktige presiseringer
  • I filmene der utstyr benyttes er det med utgangspunkt i at utstyret er kalibrert og holdbarhetsdatoer er sjekket. God håndhygiene og renhold av apparater skal ivaretas både før og etter prosedyre/målinger.
  • Det finnes ulike apparater på ulike arbeidsplasser, men prinsippet i filmene er det samme. Opplæring i medisinsk teknisk utstyr må ivaretas gjennom retningslinjer for det enkelte arbeidssted. Gjør deg kjent med apparatene der du jobber og sørg for å få god opplæring i riktig bruk og eventuelle feilkilder ved apparatene.
Spesielt ved Covid-19

Læringsressursen ble utvidet våren 2020 med innhold spesielt knyttet til observasjon av covid-19 pasienter i forbindelse med korona-utbruddet. Dette ble gjort i samarbeid med KlinObsKommune-prosjektet.

Hos pasienter med covid-19 er respirasjonsfrekvens og oksygenmetning viktige observasjonspunkter da dette er en sykdom som påvirker luftveiene i stor grad. Det er viktig å være klar over at oksygenmetningen kan falle svært fort og være lav selv om respirasjonsfrekvensen (RF) ikke er påvirket i tilsvarende grad. NB! Følg retningslinjer fra  NRR og din arbeidsplass vedrørende munn til munn/munn til maske under covid-19 utbruddet. 

Samtidig er symptombildet sammensatt. Hos eldre personer har ofte akutt sykdom diskrete og atypiske symptomer. Falltendens, akutt funksjonssvikt og delirium er svært hyppig blant akutt syke gamle og vil trolig også være dominerende ved covid-19. Feber og hoste kan mangle eller være mindre fremtredende. Et viktig klinisk tegn ved covid-19 er imidlertid hypoksi, som kan være mekanismen bak både delirium og annen akutt funksjonssvikt. Både generelt, og ved covid-19, er det hensiktsmessig å observere systematisk etter ABCDE.

Generelle symptomer ved Covid-19

Det kan være vanskelig å skille covid-19 fra andre luftveisinfeksjoner da sykdomsforløpet varierer. Mest fremtredende symptomer er imidlertid;

  • Tørrhoste, tungpusthet (dyspne)/trykk over brystet, sår hals og feber
  • Ved alvorlig sykdomsutvikling ses lungebetennelse med hypoksi og respirasjonssvikt
  • Muskelverk, akutt hodepine, forstyrrelse i smak/lukt, magesmerter, kvalme og diare er andre symptomer som ses. Annen organsvikt og sepsis kan også forekomme. Det er derfor – i tillegg til grundige observasjoner av respirasjon – viktig å observere helhetlig og vurdere generell allmenntilstand. 
  • Feber kan mangle ved sykdom hos eldre både generelt og ved covid-19.

Palliasjon hos pasienter med covid-19

Vi anbefaler å se kapittelet om “Omsorg  ved livets slutt-når pasienten har covid-19″ i “Digitalt læringsløp for lindrende behandling”.
Se også film og hør podkast om palliasjon ved covid-19:

Denne læringsressursen er anbefalt av Helsedirektoratet på sin nettside om covid-19 opplæringsressurser

Kunnskapsgrunnlaget om Covid-19 er hentet fra Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet.

Hvem har utviklet ressursen?

Læringsressursen er utviklet av Kompetansebroen i samarbeid med Utviklingssenter ved sykehjem og hjemmetjenester ved KlinObsKommune-prosjektet og Akershus universitetssykehus HF ved Simuleringssenteret (SimAhus).

KlinObsKommune er en modell basert på kunnskap og erfaringer fra kommunehelsetjenesten innen fagområdet klinisk observasjonskompetanse. 

SimAhus er et kompetansesenter som fremmer læring gjennom simulering og teamtrening i akutte medisinske tilstander hos barn og voksne ved sykehuset. Filmene er innspilt på Akershus universitetssykehus HF med statister fra SimAhus.

SimAhus er faglig ansvarlig og læringsressursen blir løpende oppdatert, minimum hvert andre år.

Kilder

Kunnskapsgrunnlaget for tekst og filmer er hentet fra VAR Healthcare, Legevakthåndboken, ©proAct course og Norsk Resucitasjonsråd (NRR).

Henvendelser vedrørende faglig innhold kan rettes til SimAhus på epost Fellesmail.SimAhus@ahus.no eller til Kompetansebroen på epost kontakt@kompetansbroen.no

A – Airways (luftveier)

Det første du gjør i en ABCDE-vurdering er å forsikre deg om at personen har frie luftveier. Se alle tre filmene før du går videre til “B” respirasjon.

Les videre om Airways

Frie luftveier er en forutsetning for å kunne tilføre kroppen oksygen gjennom lungene og opprettholde livsfunksjoner. Ufrie luftveier er derfor livstruende.

Identifiserer du delvis, eller helt ufrie luftveier må det iverksettes tiltak straks.

I kolonnen til venstre finner du tre filmer som viser tiltak for å etablere og opprettholde frie luftveier:

  • Kjevetak/hakeløft
  • Sideleie
  • Fjerne fremmedlegeme

Kjevetak/hakeløft

En våken person som snakker uanstrengt eller i hele setninger har i utgangspunktet frie luftveier. Da kan du umiddelbart går videre til observasjoner på «B».

Les videre om Kjevetak/hakeløft

En våken person som snakker uanstrengt eller i hele setninger har i utgangspunktet frie luftveier. Da kan du umiddelbart går videre til observasjoner på «B».

Hos personer med nedsatt bevissthet, eller som er bevisstløse, er kjevetak og/eller hakeløft et enkelt og livreddende tiltak. Åpne samtidig munnen og sjekk for fremmedlegeme, sekret og lignende.

Gå aldri fra en person med ufrie luftveier.

Be om hjelp! Ring 113 hvor du får bistand til videre vurdering og tiltak. På sykehus følger du retningslinjer for akutte situasjoner.

Sideleie

Finner du en person som ikke er kontaktbar, utfør en bevissthetsvurdering ved å snakke til, riste lett i skuldre og/eller smertestimulere.

Les videre om Sideleie

Finner du en person som ikke er kontaktbar, utfør en bevissthetsvurdering ved å snakke til, riste lett i skuldre og/eller smertestimulere.

En bevisstløs person som puster normalt skal legges i sideleie for å sikre frie luftveier og forhindre at sekret (blod, slim, oppkast etc.) siger ned i lungene.

Før sideleie er det viktig å avklare at den bevisstløse personen puster normalt. Pustemønster skal observeres i minimum 1 minutt. En bevisstløs person skal aldri forlates.

Be om hjelp! Ring 113 hvor du får bistand til videre vurdering og tiltak. På sykehus følger du retningslinjer for akutte situasjoner.

Fjerne fremmedlegeme

Fremmedlegeme i luftveiene er en potensiell livstruende tilstand. Det kan oppleves veldig dramatisk, men med rask og riktig hjelp kan det løse seg på kort tid.

Les videre om Fjerne fremmedlegeme

Fremmedlegeme i luftveiene er en potensiell livstruende tilstand. Det kan oppleves veldig dramatisk, men med rask og riktig hjelp kan det løse seg på kort tid.

Det er viktig at DU vet hva du skal gjøre og holder hodet kaldt.

Sitter fremmedlegeme fortsatt fast etter Heimlich manøver, personen blir blå i ansiktet eller bevisstløs er det riktig å starte HLR. Etter hver kompresjonsrunde skal munnhule sjekkes for fremmedlegeme.


B – Breathing (respirasjon)

Når du har bekreftet at personen har frie luftveier, eller har sikret luftveiene ved tiltak vist under “A” frie luftveier, er det målinger og observasjoner knyttet til “B” respirasjon som skal utføres. Se begge filmene og tekstboksene før du går videre til “C” – Sirkulasjon.

Les videre om Breathing

Du kan sjekke personens pust ved å SE, LYTTE og KJENNE.

  • SE om brystkassen/mellomgulvet beveger seg opp og ned, og om det er like bevegelser på begge sider
  • LYTT etter pustelyder fra nese og munn
  • KJENN om du kan merke pust/luftstrøm mot kinnet

Se samtidig etter tegn til cyanose, det vil si om personen har blå lepper, og/eller anstrenger seg for å puste.

I kolonnen til venstre finner du filmer og tekstbokser som har betydning for vurdering av respirasjonen:

  • Respirasjonsfrekvens (RF)
  • Oksygenmetning
  • Hypoksi og oksygenbehandling
  • Se-Lytt-Lukt-Kjenn

Se begge filmene og tekstboksene før du går videre til “C” – Sirkulasjon.

Respirasjonsfrekvens

Endring i RF kan være det første tegnet på alvorlig sykdomsutvikling. Det er viktig at man faktisk teller, da forhøyet frekvens ikke er lett å observere ved det “blotte øyet”.

Les videre om Respirasjonsfrekvens

Normal respirasjonsfrekvens er definert å være mellom 12-20 i minuttet (VAR Healthcare) og skal være rolig, ubesværet, regelmessig og nesten lydløs.

Optimalt skal respirasjonsfrekvens telles i 1 minutt.

Oksygenmetning

Ved bruk av pulsoksymeter måler man oksygenmetningen i kapillært hemoglobin.

Les videre om Oksygenmetning

Oksygenmetning angis i prosent (%), benevnes som Sp02, og kan si oss noe om kroppen får tilstrekkelig med oksygen for å opprettholde livsfunksjoner. Pulsoksymeter brukes, sammen med kliniske funn, til å diagnostisere hypoksi (lavt oksygennivå). Det er også til hjelp for å vurdere effekten av oksygenbehandling.

Normalverdier er satt til 95 – 100 % for lungefriske. Ved laveste normalverdi (95%) må du være ekstra oppmerksom. Faller Sp02 ytterlige kan det utvikle seg til alvorlig hypoksi.

Hypoksi og oksygenbehandling

Lavere oksygennivå i blodet enn normalt, kalles hypoksi. Det kan være en potensielt livstruende tilstand.

Les videre om Hypoksi og oksygenbehandling

Kliniske symptomer kan være:

  • Tung pust
  • Rask respirasjonsfrekvens
  • Oksygenmetning < 94 %
  • Blå lepper (cyanose)

Alvorlig hypoksi er en tilstand som krever behandling med oksygen. 

Administrasjon av oksygen

Oksygen regnes som legemiddel og skal alltid ordineres av lege. Det kan imidlertid være lokale retningslinjer som delegerer administrasjon av oksygen til sykepleiere. Sykepleiere kan dermed igangsette O2-behandling til visse pasienter i visse situasjoner (OBS! Gjør deg kjent med retningslinjene på din arbeidsplass i forhold til delegert administrasjon).

Administrasjon av oksygen må skje gjennom utstyr som er tilpasset den mengden som er ordinert;

  • Illustrasjon: proActLave doser gis via nesekateter; 1 – 4 liter pr. min. gir ca. 24 – 34 % oksygen
  • Moderat dose gis via maske over nese og munn; 5-8 liter pr. min. gir ca. 35-60 % oksygen
  • Høy dose gitt i akuttsituasjoner bør administreres via maske med reservoar; 10-15 liter pr. min. gir ca. 60-90%

Illustrasjon: ProAct

Ved maskebehandling er det viktig å vite at det ikke gis for lite flow (for få liter). Ved for lav flow blir ikke utåndingen luftet ut av masken. Personen vil da puste inn sin egen karbondioksyd (CO2). Dette kan føre til sløvet bevissthet, evt. bevisstløshet og pustestopp på grunn av CO2 narkose.

Husk! Vanlig maske kan ikke ha lavere flow enn 5 liter, maske med reservoar kan ikke ha lavere flow enn 10 liter.

Overvåkning

Følgende må overvåkes når det administreres oksygen;

  • Bevissthetsnivå
  • Respirasjonsfrekvens
  • Oksygenmetning (SpO2)

Personell må også kunne gi assistert ventilasjon i tilfelle respirasjonen reduseres/opphøres.

Se-Lytt-Lukt-Kjenn

Helsepersonell skal vite hvordan man observerer om en person puster tilfredsstillende eller ikke. Du må vite hva du skal se, lytte, lukte og kjenne etter for å kunne beskrive og rapportere personens pust.

Les videre om Se-Lytt-Lukt-Kjenn

Se

Ved å se på respirasjonsmønsteret kan du få informasjon om pusten er rask eller langsom, dyp eller overfladisk. Om det er pauser i pusten, om den er anstrengt og om det brukes muskulatur for å hjelpe til med respirasjonsarbeidet. 

  • Ved slim/ekspektorat? Observer farge og konsistens
  • Vurder huden. Spesielt med tanke på cyanose (blå lepper, hud under fingernegler), ansiktsfarge, svett og/klam
  • Hvis en person blir «plukkete», forvirret eller irrasjonell med irritasjon og sinne, kan dette være tegn på for lite oksygen til hjernen
  • Gir pasienten uttrykk for smerter ved pusting? Er det press over brystet?

Lytt

  • Klarer personen å snakke uanstrengt og i hele setninger? Hvis ikke så kalles dette åndenød/taledyspne
  • Hør etter lyder som surkling eller hvesing. Høres hveselyder ved inn- eller utpust?
  • Hvis hoste; er den tørr eller med slim/ekspektorat?

LYTT også til personens egen opplevelse. Hvis personen oppgir at det er «tungt å puste» er dette en subjektiv følelse av å ikke få nok luft/oksygen som kroppen trenger. Dette kan føre til angst og redsel, som igjen vil forsterke opplevelsen av å ikke få puste.Sørg for at du vet på best mulig måte kan berolige personer som er i en sånn situasjon.

Lukt

Lukt fra pusten kan indikere årsak til pusteproblemer eller annen sykdomstilstand. For eksempel alkoholintox som kan påvirke respirasjonssenteret, og kan fanges opp ved karakteristisk lukt fra pusten. Høyt blodsukkernivå kan gi acetonlukt.

Kjenn

Ved å legge hendene på hver side av lungene/ribbeinsbuene kan du kjenne etter om det er sidelike bevegelser når personen puster. 

Ved varm hud og mistanke om feber så må du huske at feber øker oksygenbehovet og kan føre til raskere respirasjonsfrekvens. 


C – Circulation (sirkulasjon)

Når du har fått oversikt og kontroll på “B” respirasjon går du videre til “C” sirkulasjon. Sirkulasjonssystemet består av hjertet, årer og sirkulerende væske (blod). Se alle tre filmene og tekstboksen om sepsis før du går videre til “D” – bevissthet.

Les videre om Circulation

Det er flere måter å observere status i sirkulasjonsarbeidet.  Blant annet gjennom kapillær fylling, puls, blodtrykk og urinproduksjon.

Kroppens største organ, huden, kan også gi nyttig informasjon om kroppens sirkulasjon. Tørr og varm hud tyder på god sirkulasjon, mens kald og klam hud tyder på dårlig sirkulasjon med fare for brist i oksygenforsyningen.

I kolonnen til venstre finner du tre filmer som har betydning for vurdering av sirkulasjonssystemet:

  • Kapillær fyllingsgrad
  • Vurdering av puls
  • Blodtrykk

Du finner også en tekstboks som omhandler sepsis. Sepsis er en alvorlig sykdomstilstand som det er viktig at alt helsepersonell har kunnskap om.

Kapillær fyllingsgrad

Kapillær fyllingsgrad er tiden det tar for sirkulasjonssystemet å fylle opp kapillærene (de aller minste blodårene) etter at de er tømt for blod. Dette er en rask måte å kartlegge personens mikrosirkulasjon på uten bruk av utstyr.

Les videre om Kapillær fyllingsgrad

Normal fyllingstid er 2 sekunder. Tar det lengre tid for huden å få tilbake normal farge, kan det være et tegn på dårlig sirkulasjon.

Vurdering av puls

Pulsen er den bølgen som forplanter seg i blodkarene gjennom hjertets pumpebevegelser.

Les videre om Vurdering av puls

Ved å telle frekvens og vurdere rytme og fylde gir pulsen oss et raskt bilde av hjertets funksjon.

Pulsen telles og vurderes ved å palpere (ta på). Bruk fingrene og sørg for at du kjenner pulsen godt før du starter å telle.

Puls skal ikke leses av elektroniske apparater, da man mister verdifull informasjon som rytme, fylde og regelmessighet.

Normalverdier for voksne er 55-90 regelmessige slag/min (VAR Healthcare).

Blodtrykk

Blodtrykk er viktig parameter for å vurdere kvaliteten på sirkulasjonensarbeidet.

Les videre om Blodtrykk

Blodtrykk er trykket mot åreveggen som blodet utgjør når det sirkulerer gjennom kroppen.

  • Systolisk trykk = trykket mot åreveggen når hjertets venstre hjertekammer trekker seg sammen
  • Diastolisk trykk = trykket mot åreveggen når hjertet hviler mellom hver kontraksjon.

Normalverdier for en frisk voksen person angis å være mellom 100/60 og 140/90 (VAR Healthcare).  Vær obs på individuelle normalverdier.

Sepsis

Sepsis er en livstruende organsvikt som oppstår på grunn av en alvorlig infeksjon. 

Les videre om Sepsis

Sepsis er en reaksjon på bakterier som kommer over i blodbanen og som kroppens infeksjonsforsvar overreagerer på. Dette medfører skader på en rekke av kroppens organer og funksjonene til disse organene svikter. Sepsis kan utvikle seg fra små kutt eller rift som blir betente, eller fra en uskyldig urinveisinfeksjon, lungebetennelse og lignende.

Hvis en person har mistenkt eller bekreftet infeksjon og tegn på dårlig allmenntilstand, skal helsepersonell alltid spørre seg selv: “Kan det være sepsis?”

Sepsis er en av de vanligste dødsårsakene i verden

Sepsis kan være vanskelig å oppdage tidlig, først og fremst fordi symptomene kan være diffuse. Spesielt hos eldre kan det være atypiske symptomer og vanskelig å fange opp symptomene i tide.

På grunn av dette er det viktig å ha gode rutiner på observasjoner og målinger av vitale funksjoner ved mistanke om eller verifisert infeksjon. NEWS2 (National early warning score) og qSOFA (Quick SOFA) er skåringssystemer utviklet for å tidlig fange opp risiko for organsvikt/sepsis.

Hvis mulig infeksjon og NEWS2 = eller > 5 skal sepsis mistenkes og utredning starte. Rask behandling er avgjørende.

Tiltak for at sepsis oppdages og pasienten kommer tidlig til riktig behandling er:

  1. ABCDE observasjoner og målinger av vitale funksjoner
  2. Bruk av skåringsverktøy
    a) NEWS2. Ved mistanke om infeksjon og NEWS2 = eller >5 vurder umiddelbart om pasienten kan ha sepsis
    b) qSOFA “Sequential Organ Failure Assessment Score”. Ved mistanke om eller verifisert infeksjon samt to av tre kriterier som vist i tabell over
  3. Kontakt lege/113
  4. Riktig antibiotikabehandling må igangsettes raskt. Behandlingsmål er innen 1 time
  5. Blodprøver og andre prøver sendes til mikrobiologi (hvis mulig)

D – Disability (bevissthet)

Endringer i adferd og bevissthetsnivå kan være et alvorlig tegn på sykdom. ACVPU er et vurderingsverktøy som kan beskrive grad og type bevissthetsendring.  Let alltid etter årsak ved slike funn. Spesielt hvis endringen kommer raskt og tilsynelatende uten grunn. Les tekstene og se filmene før du går videre til “E” – undersøkelse.

Les videre om Disability

Tegn på hjerneslag og PSL (Prate-Smile-Løfte) må alltid tas alvorlig. Her er det lav terskel for å ta kontakt med 113.

Hypoglykemi (lavt blodsukker) kan føre til aggressiv adferd, sløvhet, økende grad av forvirring og bevisstløshet. Derfor skal blodsukker alltid måles ved bevissthetsendring. Hyperglykemi (høyt blodsukker) kan også utvikle seg til en alvorlig sykdomstilstand.

Be om hjelp! Stå ikke alene med en person med akutt bevissthetsendring.
Ring 113 hvor du får bistand til videre vurdering og tiltak. På sykehus følger du retningslinjer for akutte situasjoner.

I kolonnen til venstre finner du tekstbokser og film som viser mer om:

  • Bevissthetsvurdering (ACVPU)
  • Hjerneslag
  • Delirium
  • Måling av blodsukker

Bevissthet (ACVPU)

Bevissthetsnivået er som regel det første du registrerer hos en person. Nedsatt eller endret bevissthet kan være et alvorlig tegn. Det samme kan kramper eller akutt forvirring være.

Les videre om Bevissthet (ACVPU)

Akutt sykdom, skader, medikamentbruk eller intox kan gi utslag i mental påvirkning. Spesielt gjelder det hos eldre personer eller andre personer som er ekstra sårbare.

Tegnene kan være fra de helt små og nesten umerkelige til forvirring, psykose, utagering, delirium eller nedsatt bevissthet. Bevissthetsnivået er det viktigste parametere for nevrologisk status. Jo lengre og dypere personen er bevisstløs, jo mer alvorlig er ofte tilstanden.

Rask utredning, finne årsak og gi behandling er derfor viktig.

ACVPU er et vurderingsverktøy som kan beskrive grad og type bevissthetsendring.

Se på figuren under, før du klikker her for mer informasjon om hvordan du vurderer bevissthet gjennom ACVPU.

Hjerneslag

Symptomene ved hjerneslag kommer vanligvis plutselig og uten forvarsel og er dermed klassifisert som en akuttmedisinsk tilstand.  

Les videre om Hjerneslag

Rask innleggelse av personer med symptomer på hjerneslag er nødvendig for å kunne tilby trombolytisk behandling. Tidsvinduet for denne behandlingen er på 4,5 time.

Tidlig, god og tydelig informasjon (ved bruk av ISBAR) til medisinsk nødtelefon 113 er viktig for å sikre raskest mulig behandling av personen. Personer som ikke er aktuelle for trombolyse eller personer med transitorisk iskemisk anfall (TIA) har også gevinst av akutt innleggelse i sykehus med observasjon, behandling og tidlig rehabilitering i slagenhet.

Symptomer

De vanligste symptomene ved hjerneslag er:

  • Språk/tale forstyrrelser
  • Lammelse i arm
  • Ansiktsskjevhet

Et eller flere av disse symptomene er tilstede for 4 av 5 personer med akutt hjerneslag

Prate Smile Løfte (PSL)

I 2019 kom nye retningslinjer for pasienter med hjerneslag og i den forbindelse lanserte Helsedirektoratet en ny kampanje med hjerneslagskriteriene; prate, smile, løfte.

Helsepersonell må i tillegg være oppmerksom på andre symptomer som:

  • Akutt oppstått ensidig koordinasjonssvikt (akutte gangvansker)
  • Halvsidig synsfeltutfall
  • Svimmelhet
  • Hyperakutt hodepine
  • Nedsatt sensibilitet

Delirium

Delirium er en akutt kognitiv svikt som skyldes akutt somatisk sykdom, traume, medikamenter eller abstinens, og forekommer hos 20-40 % av akutt syke eldre.

Les videre om Delirium

Personer med demens er spesielt utsatt. Delirium kan være det dominerende symptomet på akutt, alvorlig sykdom og gir økt risiko for komplikasjoner (Hentet fra e-læringskurset “Delirium og kognitiv svikt, 2019).

Delirum utvikles innen timer eller dager. Symptomene kan variere i løpet av dagen og er klart avvikende for hvordan personen normalt er. Skrøpelige eldre og sårbare mennesker kan få delirium av vanlige tilstander som infeksjoner, mindre brudd eller uheldig medisinering.

Delirium kan uttrykke seg på flere måter. Personer med hyperdelir kan ofte være agiterte, motorisk urolige og ha ulogiske sprang i tankevirksomheten. Personer med hypodelir (stille delir) kan ofte ligge i en døs, reagere sløvt og sovne midt i setninger. Både hyperaktivt og hypoaktivt delirium kjennetegnes av forstyrret oppmerksomhet og ofte med andre kognitive tilleggssymptomer som rom-retnings-vansker, påvirket hukommelse eller nedsatt språkfunksjon.

Personer med hyperaktivt delirium er lettere å oppdage da de nærmest alltid påkaller oppmerksomhet. Personer med hypodelir kan forbli uoppdaget da den ofte ligger stille i sengen. Det kan også veksles mellom hyperaktivt og hypoaktiv delirium.

Filmen til venstre viser hvordan en person med delirium kan oppleve dette (Hentet fra e-læringskurset “Delirium og kognitiv svikt, 2019).

Blodsukker

Blodsukker skal alltid måles ved endret bevissthet, også hos personer som ikke har diagnostisert diabetes.

Les videre om Blodsukker

Normalt fastende blodsukker er 4 – 6 mmol. Og under 10 mmol innen to timer etter måltid. Vær oppmerksom på  at det er individuelt ved hvilket blodsukkernivå bevisstheten påvirkes.

Merk: Vask fingeren du skal stikke på, da skitne eller tilsølte fingre kan påvirke målingen. HUSK at desinfeksjonsmiddel ikke fjerner blant annet fruktsukker.


E – Exposure (undersøkelse)

En ABCDE – observasjon avsluttes med en fullstendig kroppsundersøkelse for å unngå å overse viktig informasjon. Klær og tepper fjernes, og personen må snus for å få et helhetsbilde. Det er viktig å ivareta personens integritet og unngå nedkjøling ved avkledning.

Les videre om Exposure

Personens omgivelser kan også gi mye relevant informasjon som må tas med i en helhetsvurdering.

I kolonnen til venstre finner du tekstboksene:

  • Temperatur
  • Smertevurdering

Temperatur

Feber er forhøyet kroppstemperatur som følge av sykdom. Feber er et symptom og ikke en sykdom i seg selv. Feber sees ved infeksjoner og ved en lang rekke sykdommer som ledsages av betennelsestilstander og vevs-henfall, som for eksempel forbrenninger, store skader, blødninger og allergiske reaksjoner.

Les videre om Temperatur

Normal kroppstemperatur ligger rundt 37 grader, men varierer mellom 36,4 og 37,5 grader gjennom døgnet.

Temperatur kan i hovedsak måles fire steder på kroppen:

  • Rektalt (endetarm)
  • Tympanisk (i øret)
  • Oralt (under tungen)
  • Aksillært (i armhulen)

Utstyr

  • Rektal måling: Termometer, plastovertrekk, engangshansker og evt. vaselin
  • Tympanisk måling i øret: Termometer til øremåling med beskyttelses hette
  • Oral og aksillær måling: Termometer og plastovertrekk

Trykk her for å se prosedyre for gjennomføring av temperaturmåling.

Smertevurdering

Det skilles i hovedsak mellom to kategorier innen smerte; akutte eller kroniske smerter.

Les videre om Smertevurdering

Under en ABCDE observasjon er det viktig å avklare om smerten er av akutt karakter som har til hensikt å varsle om skade eller sykdom. Akutt smerte er normalt et symptom på en bakenforliggende sykdom eller skade som krever nærmere utredning.

Lege/legevakt eller evt. 113 må kontaktes ved plutselige og voldsomme smerter.

Personer med redusert kommunikasjonsevne eller kognitiv svikt kan ha problemer med å forklare:

  • om de har smerter
  • hvor de har smerter
  • intensiteten av smerte

Adferden kan dermed endre seg hos disse personene. Akutt smerte hos eldre kan ofte være fraværende ved tilstander som ellers er kjent for å være smertefulle. For eksempel ved akutt hjerteinfarkt, blindtarmbetennelse, magesår ol.

Kartleggingsverktøy

For å kartlegge smerte er det utarbeidet flere verktøy, skjema og skåringssystem. Noen av de mest brukte nevnes kort her:

  • VAS (Visuell analog skala): VAS-linjalen er en ikke-gradert skala der personen angir sin smerte et sted mellom «ingen smerte» til «verst tenkelig smerte». Undersøkeren leser deretter av mer «nøyaktige smerteangivelse» på baksiden av linjalen ved hjelp av skyvelær
  • NRS (numeric rating scale). Personen angir sin smerte på en linjal som er gradert fra 0 til 10. Også her er ytterpunktene «ingen smerte» og «verst tenkelig smerte»

Utover smerteskalaen på VAS og NRS vil det være nyttig informasjon å få beskrevet smertens karakter. Er den for eksempel brennende, murrende, klemmende, prikkende, verkende eller stikkende.

Avslutning

Nå har du gjennomgått grunnleggende observasjoner og ferdigheter i en ABCDE-metodikk. Den digitale ressursen er en frittstående kortversjon som egner seg fint som forberedelse til oppmøtekurs eller som repetisjon. Det er laget en kunnskapstest for at du selv kan kartlegge om du har fått med deg det mest grunnleggende.

Trykk på knappen nedenfor for å sette i gang – lykke til med gjennomføringen!

Om kunnskapstesten

Testen er bygget opp som flervalgsoppgaver med ett eller flere riktige svar, og dra og slipp oppgaver. Les oppgavene nøye. Du får resultatet umiddelbart etter å ha svart på siste spørsmål. Hvis du har mer enn 80 % av oppgavene riktig besvart kan du få skrevet ut et personlig kursbevis, og om du ikke skulle klare kravet første gang, kan du ta testen så mange ganger du måtte ønske inntil oppnådd score på 80% (eller høyere).

NB! Du må være innlogget som bruker på www.kompetansebroen.no når du gjennomfører testen for å få mulighet til å skrive ut kursbevis. Kursbeviset vil også være tilgjengelig på Min side på Kompetansebroen.

Ekstra ressurser

Under finner du lommekort og skjema som kan være til hjelp for ABCDE observasjoner i praksis. Se også filmene om ABCDE og NEWS og ISBAR for knytte dette til praktisk bruk.

Du finner også en kortversjon av proACT som kan være en fin repetisjon for instruktører og annet helsepersonell som er kjent med proACT undervisning fra tidligere.

Filmer om observasjonskompetanse

Lommekort til støtte for systematisk pasientobservasjon i praksis

ABCDE/beslutningsstøtte

News2

ISBAR-skjema

ABCDE og ISBAR Covid-19

Alle fagartikler