Integrerte helsetjenester – eldre

Henvisninger

Alle henviste pasienter blir vurdert av IHT-teamet på tvers av sykehus og kommune. Om pasienten ønsker tettere oppfølging og er aktuell for IHT, settes det opp et kartleggingsbesøk hjemme hos pasienten.

Kartleggingsbesøk

På hjemmebesøket deltar pasient, pårørende, sykepleier fra kommunen og sykepleier og lege fra Sykehuset Østfold. Pasientens fastlege deltar enten fysisk, digitalt eller i dialog i etterkant av besøket. I samtalen kartlegges pasientens mål, ressurser og risikoområder, i tillegg til områdene i IHT-sirkelen (se under)

Behandlingsplan

På bakgrunn av funnene i kartleggingssamtalen utarbeides en behandlingsplan hvor pasientens mål og tiltak for å nå disse blir satt opp. Behandlingsplanen brukes proaktivt og inneholder både hva pasient og pårørende, helsepersonellet i kommune, sykehus og fastlege har ansvaret for. Den inneholder også en oversikt over kontaktinformasjon til IHT-teamet.

Evaluering

Det blir satt opp evalueringsmøter hver 6. måned hvor behandlingsplanen gjennomgås og oppdateres.

Pasienter som kan få oppfølging:

• Over 65 år
• Hjemmeboende
• Flere kroniske sykdommer som krever oppfølging
• Vil ha nytte av samarbeid og koordinering av helsetjenestene
• Bostedsadresse i en av kommunene som har etablert tjenesten

Pasienten selv, pårørende, helsepersonell og andre instanser kan ta kontakt og/eller henvise til integrerte helsetjenester eldre.

Direkte Sykehuset Østfold:

• Henvisning til Geriatrisk avdeling, seksjon Integrerte helsetjenester, lokalisering: IHT Fredrikstad/Sarpsborg
• Intern melding i DIPS (gul lapp): GER-SO IHT Fredrikstad/Sarpsborg

I egen kommune:

• Henvisning til tjeneste-/saksbehandlerkontor
• Telefon til IHT-koordinator kommune (telefonnummer ved henvendelse til kommunen)
• Internmelding/e-link til IHT-tjenesten i kommunen

Andelen eldre i den norske befolkningen øker. Eldre kan ha sammensatte helseutfordringer, funksjonssvikt og såkalt skrøpelighet. Skrøpelighet kjennetegnes ved nedgang av fysiske eller kognitive funksjoner, og sårbarhet for helseutfordringer og funksjonstap. Eldre med skrøpelighet er en gruppe som kan ha stort behov for tjenester i både kommuner og sykehus. I tillegg yter pårørende ofte mye omsorg. Pasienter med store og sammensatte behov er særlig sårbare for svikt i pasientforløpene.

Tverrfaglig samarbeid om pasienter er en satsning som er omtalt i Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024-2027, i regional utviklingsplan 2040 for Helse Sør-Øst RHF, lokal utviklingsplan 2022-2037 for Sykehuset Østfold og i Handlingsplan for Helsefellesskapet Østfold for perioden 2025-2027.

Integrerte helsetjenester til eldre med skrøpelighet og sammensatte behov er et samhandlingsprosjekt mellom Sykehuset Østfold og kommunene Fredrikstad og Sarpsborg. Tjenesten skal breddes ut til flere kommuner i Helsefellesskapet i løpet av prosjektperioden. 

Prosjektet Integrerte helsetjenester (IHT) er plukket ut til å være en del av Prosjekt X, et nasjonalt initiativ som samler innovative piloter for å utvikle fremtidens helsetjenester.

Hva innebærer dette?

• Prosjekt X består av utvalgte piloter fra hele landet som tester nye løsninger for bedre samhandling mellom helsetjenester.
• At IHT er valgt ut betyr at vi får tilgang til et nasjonalt nettverk, kompetansedeling og mulighet til å påvirke hvordan integrerte tjenester utvikles i Norge.
• Målet er å skape helhetlige pasientforløp, redusere fragmentering og styrke samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten og andre aktører.

Hva betyr det for oss?

• Vi vil delta i erfaringsutveksling med andre piloter.
• Prosjektet får økt synlighet og støtte til videre utvikling.
• Det gir oss en unik mulighet til å teste og dokumentere effektene av integrerte helsetjenester i praksis.

For å støtte arbeidet med integrerte helsetjenester er det utviklet og tatt i bruk digitale verktøy som hjelper det tverrfaglige oppfølgingsteamet i å jobbe smidig og mer effektivt. Det er utviklet en applikasjon for å identifisere aktuelle pasienter. De digitale støtteverktøyene er viktige for å identifisere pasienter med høyt forbruk av sykehustjenester basert på avidentifiserte data, for å holde oversikt i pasientforløpet og følge med på om tjenestemodellen fører til et riktigere forbruk av helsetjenester.