Integrerte helsetjenester – eldre

Henvisninger

Alle henviste pasienter blir vurdert av IHT-teamet på tvers av sykehus og kommune. Om pasienten ønsker tettere oppfølging og er aktuell for IHT, settes det opp et kartleggingsbesøk hjemme hos pasienten.

Kartleggingsbesøk

På hjemmebesøket deltar pasient, pårørende, sykepleier fra kommunen og sykepleier og lege fra Ahus. Pasientens fastlege deltar enten fysisk, digitalt eller i dialog i etterkant av besøket. I samtalen kartlegges pasientens mål, ressurser og risikoområder, i tillegg til områdene i IHT-sirkelen (se under)

Behandlingsplan

På bakgrunn av funnene i kartleggingssamtalen utarbeides en behandlingsplan hvor pasientens mål og tiltak for å nå disse blir satt opp. Behandlingsplanen brukes proaktivt og inneholder både hva pasient og pårørende, helsepersonellet i kommune, sykehus og fastlege har ansvaret for. Den inneholder også en oversikt over kontaktinformasjon til IHT-teamet.

Evaluering

Det blir satt opp evalueringsmøter hver 6. måned hvor behandlingsplanen gjennomgås og oppdateres.

Pasienter som kan få oppfølging:

• Over 65 år
• Hjemmeboende
• Flere kroniske sykdommer som krever oppfølging
• Vil ha nytte av samarbeid og koordinering av helsetjenestene
• Bostedsadresse i en av kommunene som har etablert tjenesten

Pasienten selv, pårørende, helsepersonell og andre instanser kan ta kontakt og/eller henvise til integrerte helsetjenester eldre.

Direkte Ahus:

• Henvisning til Geriatrisk avdeling, merket Integrerte helsetjenester.
• Elektronisk dialogmelding til Geriatrisk avdeling, Integrerte helsetjenester.
• Telefon IHT Ahus 94 17 32 40
• Intern melding i DIPS (gul lapp)

I egen kommune:

• Henvisning til tjeneste-/saksbehandlerkontor
• Telefon til IHT-koordinator kommune (telefonnummer ved henvendelse til kommunen)
• Internmelding/e-link til IHT-tjenesten i kommunen

Andelen eldre i den norske befolkningen øker. Eldre kan ha sammensatte helseutfordringer, funksjonssvikt og såkalt skrøpelighet. Skrøpelighet kjennetegnes ved nedgang av fysiske eller kognitive funksjoner, og sårbarhet for helseutfordringer og funksjonstap. Eldre med skrøpelighet er en gruppe som kan ha stort behov for tjenester i både kommuner og sykehus. I tillegg yter pårørende ofte mye omsorg. Pasienter med store og sammensatte behov er særlig sårbare for svikt i pasientforløpene.

Tverrfaglig samarbeid om pasienter er en satsning som er omtalt i Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024-2027, i regional utviklingsplan for Helse Sør-Øst RHF, lokal utviklingsplan 2040 for Akershus universitetssykehus og i strategi og handlingsplan for Helsefellesskapet Ahus og kommuner 2024-2025.

Integrerte helsetjenester til eldre med sammensatte behov og høyt forbruk av helsetjenester (IHT eldre) startet som et samhandlingsprosjekt mellom Akershus universitetssykehus og kommunene Kongsvinger, Lillestrøm, Lørenskog, Nes, Nordre Follo- og Ullensaker i januar 2020. Tjenesten er nå etablert i flere kommuner i helsefellesskapet og gikk fra prosjekt til driftsfase fra 1. januar 2025. Innen utgangen av 2026 skal IHT eldre etableres som tjeneste i alle 21 kommuner i helsefellesskapet.

For å støtte arbeidet med integrerte helsetjenester er det utviklet og tatt i bruk digitale verktøy som hjelper det tverrfaglige oppfølgingsteamet i å jobbe smidig og mer effektivt. Det er utviklet en applikasjon for å identifisere aktuelle pasienter, en forløpsapplikasjon for å følge opp pasientforløpene, et automatisk e-postvarsel ved ny aktivitet i sykehuset for IHT-pasientene og en resultatapplikasjon som viser forbruk av helsetjenester for IHT-pasientene før- og etter inklusjon i tjenesten. De digitale støtteverktøyene er viktige for å identifisere pasienter med høyt forbruk av sykehustjenester basert på avidentifiserte data, for å holde oversikt i pasientforløpet og følge med på om tjenestemodellen fører til et riktigere forbruk av helsetjenester.

Tjenesten IHT eldre kan vise til gode resultater både med tanke på pasientrapportert tilfredshet, samarbeid mellom helsepersonellet og endringer i forbruk av helsetjenester:

• Pasient og pårørende forteller at IHT gjør at de føler seg sett og hørt, at de får medvirke og at tjenesten gir økt trygghet og forutsigbarhet.
• Helsepersonellet trekker frem det tette samarbeidet mellom sykehus og kommune og muligheten for å kunne konferere med geriater ved behov. Dette bidrar til at denne kompetansen blir mer tilgjengelig til det beste for pasienten. Det rutinemessige samarbeidet mellom aktørene og den felles behandlingsplanen oppleves som viktige tiltak for å skape helhet og sammenheng i pasientens helsetjeneste.
• Det er en betydelig nedgang i forbruk av reaktive tjenester som korttidsopphold, legevakt, ø-hjelps innleggelser på sykehus og døgnopphold på KAD (kommunal akutt døgnenhet) for pasienter som mottar tjenesten.

Sluttrapport fra prosjektet