Legg til favoritt
Oslo

Integrerte helsetjenester i OUS sektor

Integrerte helsetjenester til hjemmeboende eldre med sammensatte helsetilstander og høyt behov for helsetjenester er et tverrfaglig samarbeidsprosjekt mellom Oslo universitetssykehus (OUS), Oslo kommune og fastleger. Målet er at pasienter og pårørende skal oppleve trygghet og mestring gjennom tettere oppfølging og bedre samarbeid i helsetjenesten.

Tegnet illustrasjon av en eldre person som sitter i rullestol. Rundt står tre personer: én til venstre og to til høyre, hvor den ene har stetoskop og den andre holder et nettbrett eller en mappe. Figuren viser en situasjon der en person mottar oppfølging eller støtte fra helsepersonell eller omsorgspersoner.Illustrasjonsbilde med tillatelse av Rita Romskaug

Hva er integrerte helsetjenester?

Integrerte helsetjenester (IHT) er en modell med personsentrert tilnærming der ulike aktører på tvers av nivåer og sektorer i helse- og omsorgstjenestene arbeider sammen for å møte pasientens behov. Dette oppnås ved å etablere tverrfaglige IHT-team på tvers av tjenestenivå. En slik samordning av helsetjenester, som ytes på tvers av forvaltningsnivåene, gir økt trygghet til pasient og pårørende og mulighet for å tilby skreddersydde tjenester til den enkelte pasient.

Hvem er med i IHT teamet?

  • En sykepleier fra hjemmetjenesten (bydelens koordinator)
  • En sykepleier fra OUS (sykehusets koordinator)
  • En lege fra OUS som er spesialist i geriatri
  • Fastlegen

Hva skal vi gjøre?

  • Teamet kommer på hjemmebesøk for å bli kjent med pasienten og få en bedre forståelse av pasientens helsetilstand og hverdag
  • Sammen lager vi en behandlingsplan med utgangspunkt i hva som er viktig for pasienten, og følger opp denne videre
En sirkulær illustrasjon med «Hva er viktig for deg?» i sentrum. Rundt midten er ni ovale felt koblet i en ring. Feltene er merket med: sykdommer, medisiner, smerter, søvn, aktivitet og funksjon, fritid og sosialt nettverk, ernæring, hukommelse og psykisk helse. Illustrasjonen viser ulike livsområder som kan være viktige for en person.

Hvordan fungerer IHT?

Kartleggingsbesøk
  • Teamet kommer hjem til pasienten
  • Det er ønskelig at pårørende deltar hvis mulig
  • Sammen med pasienten kartlegges alle områdene i IHT-sirkelen
  • Besøket tar cirka 2 timer
Behandlingsplan
  • Sammen med pasienten lages det en behandlingsplan med pasientens mål og tiltak for å nå dem
  • Behandlingsplanen blir tilgjengelig i pasientens journal på sykehuset, i kommunen og hos fastlegen
Videre oppfølging
  • IHT-koordinator i kommunen vil ha jevnlig kontakt med pasienten
  • Ved innleggelse på OUS vil teamet ta kontakt med pasienten eller avdelingen hvis det er behov for det
  • Pasienten får tilbud om regelmessige besøk hjemme hos seg for å vurdere hvordan det går
  • Behandlingsplanen justeres om nødvendig

Hvem kan få IHT?

Inklusjonskriterier
  • Over 65 år
  • Bostedsadresse i en av bydelene som har tjenesten
  • Hjemmeboende (inkl. omsorgsbolig), med hjemmetjenester
  • Minst én innleggelse på OUS siste 6 måneder
  • Flere kroniske sykdommer/tilstander som krever oppfølging
  • CFS 4-7
Hvordan kan pasienten henvises?
  • Fastlegen eller annen behandler kan henvise pasienten til OUS (Geriatrisk avdeling, Integrerte helsetjenester)
  • Pasient eller pårørende kan ringe til IHT i bydelen eller OUS (det deles ut brosjyrer med kontaktinformasjon)

Bakgrunn og forankring

Ønsker du som leser mer informasjon om bakgrunnen og forankring i prosjektet finner du dette under nedtrekksmenyen under.

Bakgrunn og forankring

Tverrfaglig samarbeid om pasienter som trenger det mest er en satsning som er omtalt i Nasjonal helse- og samarbeidsplan 2024-2027. I løpet av 10 år har antall akuttinnleggelser av eldre i sykehus økt med 25 prosent, og økningen forventes å fortsette i årene fremover dersom det ikke skjer endringer i praksis og organisering av tjenestene.

Pasientgruppen eldre med skrøpelighet kjennetegnes ved at de har flere samtidige og kroniske sykdommer, at de opplever mange sykdomstilfeller i løpet av kort tid, og at de er mottakere av helsehjelp fra både primær- og spesialisthelsetjenesten. Mangel på kontinuitet og koordinering rammer personer med sammensatte sykdommer i særlig grad.

Eldre med skrøpelighet og oppretting av IHT er nedfelt i porteføljen til Helsefellesskap Oslo (2024-2027). Prosjektet er strategisk forankret i Samarbeidsforum somatikk og har relevans for bydeler som inngår i OUS sektor.

Prosjektet er tildelt rekrutterings- og samhandlingstilskudd, og er etablert som et toårig pilotprosjekt med deltakelse fra Geriatrisk avdeling i OUS, bydel Nordre Aker, bydel Østensjø og fastlege i helsefellesskapet, med oppstart november 2025. Det legges eventuelt opp til innfasing av øvrige bydeler i OUS sektor dersom prosjektet oppnår gode erfaringer og resultater.

Kontaktinformasjon

Har du spørsmål eller ønsker kontakt med aktuelt prosjekt kan du sende en e-post til:

Prosjektleder Kristina Olsen ved Oslo universitetssykehus, e-post: kriol2@ous-hf.no

Trenger du hjelp?