Pasientflytteam

Samhandlingen mellom Sykehuset Østfold og kommunene ved utskrivelse av somatiske pasienter er utfordrende, preget av tidspress, ulik praksis og mangelfull informasjonsflyt. Kommunene opplever ofte forsinket eller utilstrekkelig informasjon, særlig om funksjonsnivå og hjelpebehov, og små kommuner har ekstra ressursutfordringer.

Sykehuset har på sin side høy turnover, lite kjennskap til samarbeidsavtaler og mange samtidige oppgaver. Kortere liggetid og økende pasientvolum stiller større krav til effektiv dialog, og behovet for bedre samhandling er særlig stort fordi Sykehuset Østfold har en høy andel pasienter med behov for kommunale tjenester.

I sykehuset skrives PLO-meldinger ofte av pasientnært personell, mens de i kommunen behandles av saksbehandlere med høy forvaltningskompetanse. Dette kan føre til ulik forståelse av hva som er relevant informasjon og skape krevende skriftlig dialog som ikke gagner pasientforløpet.

Mer integrert samarbeid og direkte kontakt mellom kommune, sykehus, pasient og pårørende i utskrivningsfasen gir grunnlag for helhetlige vurderinger, trygghet og realistiske forventninger. En god utskrivelsesprosess med riktig informasjonsflyt styrker pasientsikkerhet og kontinuitet, sikrer riktig tjenestetilbud, reduserer reinnleggelser, konflikter og ressursbruk, og bidrar til at helsetjenesten fremstår mer helhetlig.

Overordnet mål for prosjektet er å utvikle, teste og anbefale en organisering av pasientflytteam på tvers av sykehus og kommuner for effektiv, trygg og koordinert utskrivning fra sykehuset til kommunene i Helsefellesskapet Østfold.

For pasientene vil dette bety:

• God og riktig informasjon, samt medvirkning i USK prosessen.
• Forutsigbarhet og trygghet
• Kontinuitet i behandling ved overgang fra sykehus til kommune
• Redusert risiko for reinnleggelse

For helsetjenestene vil dette bety:

• Riktig, tydelig og nødvendig informasjon
• Medikamenter og utstyr mottatt i kommunen i forkant og når pasienten ankommer
• Færre avmeldinger til kommunale tjenester
• Bedre kapasitet på sykehuset

For samhandlingen mellom tjenestene vil dette bety:

• Økt etterlevelse av samarbeidsavtalen
• Økt tillit og bedre samarbeid mellom sykehus og kommune
• Standardisert og mer profesjonell utskrivelsesprosess

I Handlingsplanen for Helsefellesskapet 2025-2027 er bl.a. pasientgruppene eldre med skrøpelighet og personer med flere kroniske tilstander prioritert.

Prosjektet vil spesielt omfatte disse gruppene, da de ofte har tjenester på begge nivåer og hyppigere innleggelser enn andre pasienter. Gruppene sammenfaller med to av de prioriterte gruppene i Nasjonal helse- og samhandlingsplan og KS og regjeringens avtale om Helsefelleskap: Pasienter med flere kroniske tilstander og eldre med skrøpelighet.