Legg til favoritt

Pasientforløp

Pasienter henvises til ambulant geriatrisk team (AGT) via helseopplysninger i PLO.

AGT 1 – Diakonhjemmet sykehus

DHS informerer bydel om behov for oppfølging og at pas kan være kandidat for AGT. Pas får rehabiliteringsplass ved Ullern og inkluderes etter signering av samtykkeskjema.  Registrering av Barthel Index score. ​

Inklusjonskriterier: ​

• Alder >75 år​
• Flere alvorlige kroniske sykdommer​
• Reinnleggelser og/eller 4 innleggelser til sykehus av ulike årsaker siste år​
• CFS grad 4-6​ habituelt

Eksklusjonskriterier:

• Skal søke plass på sykehjem
• Har kort forventet levetid
• Har betydelig kognitiv svikt

AGT 2 – Ullern Helsehus

• Sykehuset sender helseopplysninger/epikrise via PLO, med tydelig informasjon om deltakelse i AGT-prosjektet​
• Mottakskoordinator mottar rapport fra DHS og varsler AGT per telefon​
• AGT informerer AKS i bydelen om ny pasient​
• Pasient og pårørende inviteres til oppstartsamtale; AGT oppretter kartleggingsnotat i Gerica (106-journal)​
• Geriatrisk vurdering med fokus på legemiddelgjennomgang og «hva er viktig for deg»​
• Ved utreise utarbeides behandlingsplan, med kopi og informasjon til fastlege

AGT 3-5 – Bydel

AGT 3: Oppfølgingsbesøk (AKS fysisk, geriater via Join). Fokus på «hva er viktig for deg», legemiddelgjennomgang og registrering av BIS. Behandlingsplan gis til pasient.​

AGT 4: 3-måneders kontroll (geriater via Join). Fokus på «hva er viktig for deg», legemiddelgjennomgang samt registrering av BIS og CFS.​

AGT 5: 4-måneders telefonoppfølging ved prosjektkoordinator/sykepleier. Måling av brukertilfredshet.​