Planlegging av livsfaseoverganger for barn og unge med behov for koordinerte tjenester

Barnekoordinator sitt ansvar:

• Ha jevnlige samtaler med barnet/ungdommen og familien ved behov, for å sikre livsfasetilpasset oppfølging, medvirkning og planlegging av overganger i god tid. Avklar behov for tolk.
• Temaer:
• Forklar hvorfor det er viktig å planlegge tidlig. 
• Gi veiledning om rettigheter, regler for informasjon, taushetsplikt og tjenesteyteres opplysningsplikt ved ulike alderstrinn (Overgangsrutine Helserettigheter for barn og unge, fullmakt og vergemål EQS). 
• Gjennomgå temaoversikten for samtale med barn, unge og familien (Overgangsrutine Temaoversikt for samtale med barn, unge og familien EQS). Kartlegg hvilke ønsker og mål barnet/ungdommen og familien har. Er alle viktige hensyn ivaretatt?
• Avklar hvilke rolle barnet/ungdommen og familien vil/kan ha i å planlegge fremtiden, og avklar din rolle i dette.  
• Undersøk forventninger og vær tydelig på hvilke forventninger du kan imøtekomme. 
• Gjennomgå og oppdater samtykkeskjema ved behov.
• Dersom det vurderes å være behov for tjenester som krever saksbehandling, avklar om barnet/ungdommen og familien har behov for hjelp til å ta kontakt/søke. 

Barnekoordinator sitt ansvar:

Sørg for at barnet er orientert om retten de har til å snakke med deg  alene.

Barnekoordinator og overgangsansvarlig sitt ansvar:

Dersom ungdommen har både BK og overgangsansvarlig og dette ikke er samme person, ta initiativ til å samarbeide og avklare ansvar dere imellom.

Barnekoordinator sitt ansvar:

Gjennomfør hyppigere oppfølgingsmøter med ungdommen og familien i perioden fra 16 til 18 år.

Mål med møtene:

• Sikre tett og målrettet støtte i overgangen til voksenlivet.
• Sikre oppfølging videre ved behov.

Agenda for møtene:

• Gi veiledning om rettigheter. Ikke alle unge kan ivareta egne rettigheter, veiled da om fullmakt og ev. vergemål (Overgangsrutine  Helserettigheter for barn og unge, fullmakt og vergemål EQS). 
• Gå gjennom temaoversikten for samtale med barn, unge og familien (Overgangsrutine Temaoversikt for samtale med barn, unge og familien EQS), og sørg for at ungdommen er klar over hva som er planlagt videre.  
• Avklar hvordan ungdommen ønsker at familien skal involveres fremover.
• Forklar hva som utløser retten til koordinator. Spør ungdommen om hen ønsker koordinator også etter fylte 18 år. 
• Sørg for at ønske om koordinator blir meldt til KE, som vurderer retten. 
• Dersom ungdommen ikke ønsker koordinator nå, sørg for at hen vet hvor hen kan ta kontakt dersom det blir behov for koordinering senere.
• Når ny koordinator er på plass, tilby å arrangere et overføringsmøte / et ansvarsgruppemøte hvor dere begge deltar.   

DIPS Samspill:

• Hvis det finnes en plan i DIPS Samspill, avklar med ungdommen hva hen ønsker å beholde. Avsluttes den, må du avslutte og arkivere planen. 
• Hvis det finnes en plan i DIPS Samspill som den nye koordinatoren skal ha tilgang til, må den nye koordinatoren legges inn i systemet og den gamle koordinatoren settes som inaktiv. Kontakt lokal administrator for å få hjelp ved behov. 
• Hvis ungdommen flytter til en annen bydel og ønsker å videreføre sin IP, må iphjelp (HEL) kontaktes for å legge inn den nye koordinatoren.

Koordinerende enhet har ansvar for:

• Motta eventuell melding om behov for ny koordinator og sørg for at den saksbehandles i henhold til rutine for saksbehandling – Henvendelser om BK, koordinator og individuell plan i EQS
• Delta på møter som spesialisthelsetjenesten innkaller til i forbindelse med overganger.

Deltaker i oppfølgings-teamet/ansvarsgruppen har ansvar for:

• Ta initiativ til at tjenestetilbudet videreføres ved behov, også etter fylte 18 år.
• Bidra til å videreføre informasjon hvis ungdommen ønsker det. Informasjon bør gis både gjennom dokumentasjon og møter.
• Individuell plan (IP) er et nyttig verktøy, også for å sikre overganger. Les mer om individuell plan og koordinatorrollen på Helsedirektoratets sider
• Det kan være behov for at du hjelper ungdommen å bli kjent med og trygg på nye tjenesteytere.
• For unge med sammensatte tilstander kan det være nyttig med et overføringsmøte der ungdommen, og eventuelt familien, du og ny tjenesteyter er til stede.

Du kan og lese rutinen i sin helhet på Oslo kommune sitt kvalitetsystem EQS.