Systematisk bruk av Klinisk skrøpelighetsskala (CFS) i Helsefellesskap Oslo

Klinisk skrøpelighetsskala (CFS) er et internasjonalt anerkjent, validert vurderingsverktøy for å beskrive samlet funksjon og skrøpelighet hos personer over 65 år. Skalaen går fra 1 (veldig sprek) til 9 (terminalt syk) og brukes både i spesialisthelsetjenesten og kommunal helse- og omsorgstjeneste som beslutningsstøtte og felles språk.

CFS er ikke en diagnose, ikke et mål på biologisk alder og ikke grunnlag alene for å begrense behandling. Verktøyet skal brukes som støtte til klinisk skjønn, dialog, planlegging og samhandling – ikke som et mekanisk skjema eller kriterium for tildeling.

Saken er behandlet som sak 8/26 i LSU OUS-sektor, 19. januar 2026. Vedtaket slår fast:

«LSU er enige i at det skal arbeides mot foreslåtte mål, og respektive virksomheter vil bidra til å sikre fremdrift i utviklingsarbeidet og implementering.»

Sykehjemsetaten, Helseetaten, Oslo universitetssykehus og seks bydeler står bak vedtaket. En felles arbeidsgruppe koordinerer arbeidet på tvers av kommune og sykehus, med dialog opp mot Helsedirektoratet, Sykehuspartner, Norsk helsenett og øvrige LSU.

LSU OUS-sektor vedtok fire konkrete mål for arbeidet. Hvert mål svarer direkte ut ett eller flere fokusområder i Helsefellesskap Oslos porteføljeplan 2026 (side 14–16) for «eldre med skrøpelighet». CFS er dermed ikke et tiltak ved siden av porteføljen, men et operativt virkemiddel for å omsette porteføljeplanens målbilde til felles praksis på tvers av nivåene:

Mål 1: Omforent modell for skåring, dokumentasjon og deling

• Innhold: Besluttet hvem som skårer, når og etter hvilke prinsipper. Standardisert dokumentasjon. Deling på tvers avklart og testet (henvisning, kjernejournal eller annen løsning).
• Fokusområder i porteføljeplanen:
• Fremskaffe fakta og statistikk
• Utskrivningspraksis og pasientforskyvning
• Registerdata og screeningrutiner

Mål 2: Definert, pilotert og etablert ny praksis for bruk

• Innhold: Avklart hva skåringen skal brukes til – klinisk vurdering, dialog, planlegging og beslutningsstøtte. Felles forståelse ved innleggelse, utskrivning, overgang og oppfølging. Testet i praksis.
• Fokusområder i porteføljeplanen:
  • Utskrivningspraksis og pasientforskyvning
  • Utvikle indikatorer
  • Styrke kompetansen

Mål 3: Fastlegens rolle tydelig avklart og forankret

• Innhold: Avklart om fastlegen skårer selv, bruker andres skåring eller begge deler. Tydeliggjort samhandling med OUS og kommune. Krav til arbeidsflyt, ansvar og informasjonsdeling beskrevet.
• Fokusområder i porteføljeplanen
  • Styrke kompetansen
  • Utvikle indikatorer (indirekte)

Mål 4: Skalering- beslutningsgrunnlag for SSU i helsefellesskapet

• Innhold: Erfaringer fra pilot i 1. halvår 2026 danner beslutningsgrunnlag for bredere innføring. Klinisk nytte, samhandling og gjennomførbarhet vurderes systematisk.
• Fokusområder i porteføljeplaner:
  • Fremskaffe fakta og statistikk
  • Utvikle indikatorer
  • Registerdata og screeningrutiner

Gevinstene av systematisk bruk av CFS kan realiseres på tre nivåer:

Mikronivå-pasient og kliniker

• Riktigere behandling tilpasset samlet funksjon, ikke enkeltdiagnose.
• Grunnlag for forhåndssamtaler og informerte valg for pasient og pårørende.
• Mer presise kliniske beslutninger gjennom felles vurderingsverktøy.

Mesonivå-samhandling mellom tjenester

• Felles språk i overgangene – færre telefoner, færre feilsendinger.
• Konsistent praksis på tvers av bydeler, helsehus, langtidshjem og sykehus.
• Styrket tverrfaglig samarbeid og koordinering rundt eldre med sammensatte behov.

Makronivå-styring, prioritering og tjenesteutvikling

• Klinisk relevant styringsinformasjon utover demografiske data.
• Underlag for dimensjonering av tjenester mot 2035.
• Grunnlag for tjenesteutvikling, «pakkeforløp» og forskning på skrøpelige eldre.
• Mer likeverdige tjenester på tvers av bydeler og etater.

Det er etablert kvalitetsindikatorer for å følge både bruk og effekter av klinisk skrøplighetsskala.

Før sommeren 2026 legger vi det faglige og tekniske fundamentet. LSU-vedtaket i januar etableres som styringsgrunnlag, arbeidsgruppen kommer i drift, og to workshops (mars og 27. mai) ferdigstiller en omforent modell for skåring og dokumentasjon. PMD 2.0 og nytt API for deling piloteres fra mai, og den byomfattende rutinen og OUS sin rutine settes i drift. Parallelt orienteres og involveres øvrige LSU og SSU for å sikre forankring utover OUS-sektor.

Før jul 2026 skal virksomhetene sikre full implementering. CFS tas i bruk i samhandling ved innleggelse og utskrivning, deling via PMD 2.0 piloteres bredere, og opplæring rulles ut i tjenestene. Erfaringene måles gjennom ny spørreundersøkelse og bearbeides i en tredje workshop som justerer praksis basert på funn. Resultatene danner grunnlag for sak til SSU i helsefellesskapet – til orientering eller beslutning om videre anvendelse og skalering.

Innføringen av systematisk bruk av Klinisk skrøpelighetsskala (CFS) er organisert som et felles arbeid på tvers av kommune og spesialisthelsetjeneste. Organisering og styring er lagt opp for å støtte framdrift, sikre forankring og ivareta koblingen mot LSU og SSU.

Prosjekteiere:

• Lokalt samarbeidsutvalg OUS sektor

Koordineringsgruppe:

Koordineringsgruppen er fast oppspillspunkt for arbeidet med mål 1–4 og kobling mot LSU og SSU. Gruppen samordner fremdrift på tvers av målene, identifiserer risiko og showstoppere, og forbereder beslutningssaker og anbefalinger.

• Thale Asp Strøm – spesialrådgiver, Oslo universitetssykehus
• Synne Schou Øhrberg – kommuneoverlege, Helseetaten
• Rannveig Renolen – helse- og mestringsdirektør, bydel Østensjø
• Johnny Advocaat – direktør helse og teknologi, Sykehjemsetaten (prosjektleder)
• Ellen Andersen – spesialrådgiver, Oslo universitetssykehus

Arbeidsgruppe for å definere bruk i samhandling:

En større arbeidsgruppen leverer operative anbefalinger for mål 2 og 3, herunder tydelig rolleavklaring og konkrete bruksregler. Arbeidet er praksisnært og realistisk, basert på eksisterende rutiner og systemer, og tar høyde for ulik modenhet i tjenestene. De arbeider primært igjennom tre worskhops (april, mai og oktober).

Her legges det fortløpende inn nyhetsbrev som beskriver utviklingen i prosjektet:

Statusrapport 2