Logg inn eller lag ny bruker for å legge til som favoritt
Problemstillinger i digital sårbehandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten
Her finner du aktuelle problemstillinger du kan møte på i arbeidet med digital sårbehandling.
= Klikk på overskriftene for å åpne/lukke innholdet
1. Pasienten blir innkalt av sykehuset til felles videokonsultasjon med sårpoliklinikk og kommunehelsetjenesten i stedet for en vanlig oppmøtetime, hvordan er ansvarsfordelingen?
Sykehuset har fremdeles ansvar for den spesialiserte helsehjelpen, blant annet den faglige vurderingen som gjøres under konsultasjonen. Sykehuset gir faglige råd og råd om eventuelle endringer i behandlingen, og må å sørge for at det dokumenteres i pasientens journal.
Sykehuset må sikre at det er forsvarlige rammer rundt konsultasjonen, blant annet av de tekniske løsningene. (spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helsepersonelloven §§ 39 og 40)
Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) – Kapittel 8. Dokumentasjonsplikt – Lovdata
Kommunehelsetjenesten har ansvar for å stille med nødvendig personell (f.eks. hjemmesykepleier) under videomøtet.
Kommunehelsetjenesten har ansvar for oppfølging av tiltak etter konsultasjonen.
Kommunehelsetjenesten har ansvar for å dokumentere i kommunens journal og sikre at videre oppfølging blir i samsvar med vurderingene fra spesialisthelsetjenesten. (Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1og helsepersonelloven § 39 og 40.)
2. Helsepersonell fra kommunehelsetjenesten/fastlegekontor føler seg presset til å utføre en handling de ikke føler seg komfortabel med fordi de ikke har gjort dette tidligere, og opplever at kompetansen ikke strekker til (eks. debridering, rengjøring med skarpt instrument).
Kommunen må sørge for at helsepersonell har tilstrekkelig opplæring og faglig grunnlag for å kunne utføre den konkrete oppgaven. Her kan kommunen/ helsepersonell søke råd og veiledning fra spesialisthelsetjenesten for å sikre at oppgavene utføres korrekt og trygt. Ingen må presses til å utføre oppgaver.
I samhandlingssituasjonen må sykehuset sørge for at det ikke overlates oppgaver til kommunens personell som vedkommende ikke har nødvendig kompetanse til å gjennomføre. Spesialisthelsetjenesten bør ifm samhandlingen bistå med veiledning, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 6-3.
Helsepersonell har også et selvstendig ansvar for å ikke utføre oppgaver de ikke er kvalifisert for, jf. helsepersonelloven § 4: «Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. «
Kommunalt personell kan og bør avvise oppgaver som ikke kan utføres forsvarlig.
3. Bilde/lyd kvaliteten i en videokonsultasjon er så dårlig at en må avbryte konsultasjonen, hva blir forløpet videre?
Se også Overordnet retningslinje digital sårbehandling – Sunnaas sykehus HF
Dette bør beskrives i nærmere i en avtale/prosedyre.
Eksempel på forløp videre:
Hvis det ikke haster avtales ny konsultasjon så raskt som mulig, evt be pasienten kontakte fastlege eller legevakt ved behov.
Konsultasjonen må avbrytes.
Informer pasienten om årsaken til avbruddet.
Dokumenter i journalen at konsultasjonen ble avbrutt og hvorfor.
Hvis det er helsehjelp som haster eller en kritisk situasjon må videre oppfølging avklares med behandlende lege og det vurderes om pasienten skal dra til sykehuset
4. En pasient har ikke samtykkekompetanse, og får innkalling til videokonsultasjon med sårpoliklinikken. Pasienten bor på sykehjem, helsepersonellet fra sykehjemmet deltar i videokonsultasjonen sammen med pasienten. Hvem skal avgjøre om pasienten skal ha videokonsultasjonen?
Det er viktig med god avklaring rundt samtykkekompetanse og om helsehjelp skal gis. Samtykkekompetansen må vurderes i forhold til den helsehjelpen som skal gjennomføres. (pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 annet ledd.)
Vurderingen skal være konkret, skriftlig begrunnet og dokumentert i pasientjournalen.
Hvis pasienten ikke motsetter seg helsehjelpen, kan helsehjelp (inkludert videokonsultasjon) gis etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6.
En slik konsultasjonen må anses som å ha lite inngripende karakter med hensyn til omfang og varighet og denne avgjørelsen kan derfor tas av helsepersonellet som yter helsehjelpen.
En slik videokonsultasjon er selvsagt avhengig av samarbeid og medvirkning fra helsepersonell på sykehjemmet. Hvis det ligger noen utfordringer her, må det håndteres i den enkelte sak.
5a. Det blir i en felles videotime oppdaget at pasienten har en infeksjon i såret, hvem har det medisinske ansvaret, lege på sykehus eller fastlege?
Sykehuset følger opp. Pasienten tas inn i sykehuset ved behov for ekstra oppfølging.
Hvis fastlegen eller sykehjemslegen deltar i videokonsultasjonen, kan de ta det medisinske ansvaret. Hvis ikke, skal sykehuset tilby rask time
5b. Det blir i en felles videotime oppdaget at pasienten har en infeksjon i et nytt sår et annet sted på kroppen, (bifunn), hvem har det medisinske ansvaret, lege på sykehus eller fastlege?
Dette følger ordinære ansvarslinjer og beror på en nærmere konkret vurdering. Hvis tilstanden ikke er knyttet til det aktuelle behandlingsforløpet, bør oppfølging starte /skje i kommunen. Det er ingen automatikk i at alt som oppdages hos pasienten skal følges opp av spesialisthelsetjenesten.
Sykehuset har ansvar for den delen av helsehjelpen som gjelder spesialistvurdering og råd gitt under konsultasjonen.
Fastlegen (eller sykehjemslegen) har ansvar for den helsehjelpen som gis lokalt, inkludert oppfølging etter konsultasjonen.
Hvis infeksjonen krever akutt behandling eller sykehusinnleggelse, er det sykehuslegen som må ta stilling til dette.
Hvis det gjelder ordinering av antibiotika eller videre lokal behandling, er det normalt fastlegen/sykehjemslegen som har ansvaret for å iverksette tiltak.
Hvem deltok i konsultasjonen, hvilke råd ble gitt og Hvem besluttet hva bør dokumenteres i journalen.
6. Hvem har ansvar hvis det skulle skje en uønsket hendelse under en digital sårbehandling, der hjemmesykepleier utfører en prosedyre under veiledning fra sykepleier/ lege i spesialisthelsetjenesten. At det f.eks. oppstår en blødning, ødelagt sene/ nerve el.
Forsvarlighetskravet gjelder både på systemnivå og for det enkelte helsepersonell som er involvert i behandlingen. jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og helsepersonelloven § 4.
Ansvar avhenger av flere faktorer, inkludert kvaliteten på veiledningen, konkret utøvelse hos helsepersonellet som sitter hos pasienten og teknologiske forhold. Både den som utfører og den som veileder har ansvar.
Man kan derfor ikke generelt si noe om dette på forhånd. En vurdering av om det foreligger pliktbrudd/ansvar vil måtte skje etter en hendelse og vurderes konkret.
Den som veileder fra spesialisthelsetjenesten må vurdere om prosedyren er egnet for digital veiledning, og ta nødvendige hensyn og forbehold hvis f. eks video er for dårlige til at det kan gis trygg veiledning. Vedkommende har ansvar for å gi god og tilstrekkelig instruksjon. Hvis selve prosedyren burde vært utført fysisk, eller hvis veiledningen er mangelfull, kan det bli vurdert at vedkommende lege eller sykepleier fra spesialisthelsetjenesten ikke har opptrådt i samsvar med forsvarlighetskravet i samhandlingen om helsehjelpen.
Den som utfører prosedyren i kommunen har et selvstendig ansvar for å vurdere om det er faglig forsvarlig å gjennomføre prosedyren. Det må forventes at vedkommende sier fra hvis man opplever at det er forhold som medfører usikkerhet/risiko. Dette kan være forhold hos pasienten, manglende egen erfaring /kompetanse til konkret prosedyre, at veiledningen ikke forstås mv. Hvis vedkommende går utenom sin kompetanse, eller handler i strid med veiledning kan det vurderes som brudd på forsvarlighetskravet.
Tilsynsmyndigheten har som hovedregel en systemtilnærming i sin vurdering, slik at det tas utgangspunkt i sykehuset og kommunens plikter. Det vil si at de som hovedregel ikke vurderer enkeltpersoners handlinger, men ser på hvordan virksomhetene som helhet er organisert og styrt for å sikre forsvarlig helsehjelp.
Det vil da bli sett på om det har vært gjort risikovurderinger, og på forsvarligheten når det gjelder teknologi, prosedyrer, samhandlingsprosedyrer opplæring og kompetanse.
Ansvar følger handling og beslutning:
- Den som utfører prosedyren fysisk (hjemmesykepleier) har ansvar for forsvarligheten av sin egen handling.
- Den som gir faglige råd eller veiledning (sykepleier/lege på sykehuset) har ansvar for at rådene er faglig forsvarlige.
Det betyr at ansvaret kan være delt, men ikke overført:
Hvis sykehuset gir råd som er uforsvarlige eller ikke tar hensyn til begrensningene ved video (f.eks. dårlig oversikt over sår), har sykehuset ansvar for sin del.
Hvis hjemmesykepleier utfører noe vedkommende ikke har kompetanse til, og burde ha sagt nei, har hen ansvar.
7a. Kommunen ber om veiledning til Per, (med aktiv henvisning) og får dette digitalt.
Hvis pasienten allerede er henvist og under oppfølging foreligger det et behandlingsforløp og et “sørge-for”-ansvar på spesialistnivå for den delen av helsehjelpen som hører til spesialisthelsetjenesten, mens kommunen har sitt ansvar for den kommunale helsehjelpen (helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 og HOL §§ 3-1 og 4-1).
Ansvar
Sykehus/sårpoliklinikk har faglig ansvar for råd, vurderinger og behandlingsplan som gis i konsultasjonen og ansvar for at videobruk er faglig forsvarlig i Pers situasjon.
Kommunen har ansvar for utførelsen lokalt (bandasjeskift, observasjoner, iverksetting) innenfor egen kompetanse og forsvarlighet. Kommunen må si nei hvis oppgaven overstiger kompetansen; da må alternativ løsning avtales (fysisk oppmøte, opplæring e.l.)
7b. Kommunen ber om veiledning over video til en pasient som ikke er kjent ved sårpoliklinikken (ingen aktiv henvisning), sårsykepleier kobler seg opp til video og gir råd og veiledning om bandasjer og sårbehandling.
Når spesialist gir pasientrettede råd, har spesialisthelsetjenesten et også ansvar for forsvarligheten av rådene, inkludert å vurdere om video er egnet, eller om fysisk vurdering/hurtig henvisning er nødvendig.
Hvis råd gis uten henvisning i en videokonsultasjon, skal alle parter journalføre at råd er gitt uten forutgående henvisning. Spesialisthelsetjenesten er ansvarlig for rådet som gis, mens primærhelsetjenesten er ansvarlig for utføringen av behandlingen.
Helsepersonell fra spesialisthelsetjenesten dokumenterer vurdering/råd; kommunen dokumenterer gjennomføring/observasjoner.
Kommunen har ansvar for gjennomføringen innenfor kompetanse. Er rådene uegnede/uforsvarlige i lys av lokal situasjon, skal kommunen avstå og be om annen løsning (henvisning, fysisk vurdering).
7c. Kommunen ber om generell veiledning i sårbehandling (undervisning) som blir gitt digitalt.
Dette er ikke pasientspesifikk helsehjelp, men kompetanseheving/undervisning, kan anses som en del av veiledningsplikten som er hjemlet i spesialisthelsetjenesteloven
§ 6-3 der det står:
Helsepersonell som er ansatt i statlige helseinstitusjoner som omfattes av denne loven (…) skal gi den kommunale helse- og omsorgstjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er nødvendig for at den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift.
Innholdet er nærmere beskrevet av Helsedirektoratet:
Veiledningsplikten innebærer å bistå kommunene i å sikre nødvendig faglig kompetanse slik at de skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift. Dette rokker ikke ved kommunens ansvar for å sikre forsvarlige tjenester.
Veiledningsplikten – Helsedirektoratet
Ansvar oppsummert:
- Sykehuset har ansvar for faglig kvalitet på undervisningsinnholdet.
- Kommunen har ansvar for hvordan kunnskapen operasjonaliseres i praksis, inkl. å sikre at ansatte ikke utfører prosedyrer uten nødvendig opplæring og lokale rutiner. Pasientsikkerhet/risikovurdering og intern opplæring er kommunens ansvar (HOL § 4‑1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring).
Alle fagartikler