Legg til favoritt

Samhandlingsforløpet

Samhandlingsforløpet er et pasientforløp i et «hjem til hjem perspektiv».

I forbindelse med handlingsplanarbeidet for 2015 besluttet Samhandlingsutvalget i Vestfold at det skulle utarbeides et generelt pasientforløp i et «hjem til hjem perspektiv» senere kalt Samhandlingsforløpet.

Det ble nedsatt en arbeidsgruppe som beskrev forløpet i en rapport i samarbeid med reelle brukere. Rapporten ble bearbeidet til et mandat og arbeidet med å iverksette forløpet startet opp høsten 2016.

Målgruppen i samhandlingsforløpet er pasienter og brukere som pleie- og omsorgstjenesten i kommunene, fastlegene og spesialisthelsetjenesten samarbeider om. I realiteten er dette voksne pasienter og brukere med kroniske sykdommer som er innlagt i spesialisthelsetjenesten.

Samhandlingsforløpet som et informasjonsbærende forløp

I det generelle forløpet lå en tanke om å tydeliggjøre hva som er grunnleggende i alle pasientforløp uavhengig av hvilken diagnose pasienten måtte ha. Noe som er grunnleggende viktig i alle pasientforløp er knyttet til informasjonsflyt. Dette har vist seg å være spesielt kritisk i samhandlingsforløpet fordi samarbeidspartene er mange. Konsekvensen av at én bryter “verdikjeden informasjonsflyt” i samhandlingsforløpet betyr risiko for pasienten og er merarbeid for en annen kollega. Derfor har forbedringstiltakene så langt handlet mye om arbeidsprosesser, dokumentflyt og kvalitet i dokumentene.

Organisering og arbeidsmetodikk

Samhandlingsforløpet er organisert som et forbedringstiltak. Alle kommunene i Vestfold og Sykehuset i Vestfold deltar. Prosjektet er organisert som et program med 11 tverrfaglige forbedringsteam og en programledelse. Hvert team har en leder som sammen med programledelsen utgjør programgruppen. Gruppen møtes jevnlig for å dele informasjon og følge opp forbedringstiltakene som er satt i gang. I arbeidet brukes “forbedringsmodellen” som I trygge hender 24/7 benytter.

Gangen i arbeidet.

Fase 1 omhandlet trygg overføring fra spesialisthelsetjenesten og trygt mottak i kommunehelsetjenesten.

Fase 2 omhandlet trygg overføring fra kommunehelsetjenesten og trygt mottak i spesialisthelsetjenesten.

Resultatområder som det har vært jobbet med – og som det fortsatt jobbes med

Dokumentasjon:

• Epikrisen med plan for videre oppfølging og samstemt legemiddelliste.
• PLO helseopplysning og PLO utskrivningsrapport.
• PLO innleggelsesrapport fra kommunehelsetjenesten.
• Den gode henvisning for pasienter med stort samhandlingsbehov.

Rutiner

• Rutine for oppfølging av hjemmesykepleier innen 3 dager etter utskrivning fra SiV.
• Oppfølging av fastlege innen 14 dager etter utskrivning fra SiV.

Kompetanseutvikling

• Tidlig identifisering av forverret sykdom.
• Forbedringskunnskap og målemetodikk (SPC)
• Table-top til bruk i implementeringsarbeid

Aktuelle dokumenter.

TILT Vestfold

Fagdag samhandlingsforløpet

Rapport – Et generelt pasientforløp med implementeringsplan

Mandat Samhandlingsforløpet

Alle fagartikler