Legg til favoritt

Dokumentasjon og oppfølging

Dokumentasjon gjøres i elektronisk pasientjournal og skrives eventuelt inn i palliativ plan. En palliativ plan er et dokument der de viktigste føringene blir samlet ett sted. Det er forhåndssamtalen som danner grunnlag for innholdet. Dokumentasjonen må være lett å finne igjen for samarbeidsparter som for eksempel en legevaktslege eller annet helsepersonell i en annen avdeling i kommunen/sykehuset.

Dersom en pasient takker nei til samtale, bør det likevel opprettes en palliativ plan der tilbudet er dokumentert, og behandlingsavklaring fra lege kopieres inn. Pasienten kan gi verdifull informasjon om sin framtid utenom forhåndssamtalen. Det er derfor viktig at alle kjenner til palliativ plan, slik at opplysningene blir dokumentert. Palliativ plan skal ligge som et eget tiltak i journalsystemet. Planen skal holdes oppdatert, og følger pasienten ved eventuell overføring mellom nivåene i helsetjenesten (til/fra sykehus). Når livet går mot slutten, bør planen Livets siste dager tas i bruk. Det vil være enklere å ta i bruk Livets siste dager dersom det er utført gode forhåndssamtaler og at samtalene er dokumentert i elektronisk pasientjournal og eventuelt i den palliative planen.

På denne nettsiden er det prosedyre for å opprette Palliativ plan i elektronisk pasientjournal: Korleis opprette ein palliativ plan? – Helse Møre og Romsdal

Det er utarbeidet en mal for palliativ plan, den finner du her.

Dokumenter i epikrise/oveflytningsrapport at pasienten har en palliativ plan og/eller at det er gjort en behandlingsavklaring når pasienten overflyttes til kommune/sykehus.

OBS-plan, brukerkort, tavle og kjernejournal

• OBS-plan (verktøy for behandlingsavklaring) kan være en del av Palliativ plan eller legges inn i elektronisk pasientjournal. Lege fyller ut/ gjør endringer i eventuell OBS-plan Forhåndsplanlegging med OBS-plan
• Sykepleier oppdaterer brukerkort og avdelingens pasienttavle om det er endringer i behandlingsavklaring
• Registrering av behandlingsavklaringer som Kritisk informasjon i Kjernejournal er aktuelt når det er sannsynlig at andre aktører kan bli involvert i tidskritiske situasjoner, for eksempel legevakt, ambulansetjeneste eller sykehus. Sykepleier oppdaterer Kjernejournal (Kritisk informasjon) om det er endringer i behandlingsavklaring.