Felles kompetansepakke for skrøpelige eldre

Den internasjonale definisjonen av geriatri vektlegger pasientens skrøpelighet, multisykelighet og atypiske symptomer og betydningen av en helhetlig tilnærming. Den geriatriske tverrfaglige utredningen, samt behandlingen av pasienter med komplekse og sammensatte helseproblemer er en av geriatrien hjørnestener.

Den geriatriske pasienten kjennetegnes ikke først og fremst av sin alder, men av helseproblemets kompleksitet. Det vil si at to pasienter i samme aldersgruppe kan legges inn i for eksempel sykehus med helt identisk årsak til innleggelse, der den ene er tydelig geriatrisk, mens den andre ikke.

Skrøpelige pasienter kjennetegnes ved direkte observerbare egenskaper som uønsket vekttap, muskelsvekkelse (for eksempel svak gripestyrke), sakte gange/bevegelse, subjektiv opplevelse av utmattelse og redusert eller lavt aktivitetsnivå (Frieds fenotypemodell). Disse pasientene har som regel et tilbud fra kommunal pleie- og omsorgstjeneste og de legges hyppig inn på sykehus for øyeblikkelig hjelp for ulike tilstander. Blant de vanligste årsakene for innleggelse er fall, ernæringssvikt, dehydrering, infeksjoner, influensa og covid, samt lidelser i sirkulasjonssystemet.

Torgeir Bruun Wyller beskriver aldring som «en tilstand av reduserte organreserver og svekket evne til å opprettholde fysiologisk homeostase, og sårbarhet eller frailty (skrøpelighet) i eldre år defineres som en tilstand av ytterligere svekkede homeostatiske mekanismer». Skrøpelige eldre er sådan svært utsatt for funksjonssvikt. Wyller beskriver skrøpelighet, akutt-, subakutt- og kronisk funksjonssvikt godt i denne videoen fra et webinar i 2022.

Funksjonssvikt og Bred Geriatrisk Vurdering

Den vanligste måten å vurdere skrøpelighet på er gjennom bruk av Clinical Frailty Scale (CFS) og ved en Bred Geriatrisk Vurdering (Comprehensive geriatric assessment, CGA). Denne utredningen består av diagnostikk av sykdom, samt en vurdering av funksjonsbegrensninger og ferdighetstap på grunn av organskade hos eldre mennesker. Behandlingen av eldre forutsetter en totalvurdering av pasientens status og sosiale situasjon.

Det er vanlig å ta stilling til pasientens:

• Komorbiditet
• Legemiddelbehandling, med spesielt fokus på polyfarmasi og uhensiktsmessig legemiddelbruk
• Fysiske funksjonsnivå med kartlegging av hjelpebehov
• Psykiske tilstand og kognitive funksjonsnivå
• Sosiale forhold inkludert nettverk og relasjoner, som innhente komparentopplysninger og for eksempel gjennomføre forhåndssamtaler
• Ernæringstilstand

Det er anbefalt at tverrfaglig vurdering foregår i en akuttgeriatrisk enhet. Dette kan bidra til redusert dødelighet, bedret funksjonsstatus, økt mobilitet, bedret kognitiv funksjon og redusert behov for institusjonsopphold. Utredningen er en basis for videre behandling og rehabilitering. Det kreves økte spesielle kunnskaper og erfaringer, samt samarbeid på tvers av profesjoner. Dette for å få god diagnostikk for å skille mellom normal aldring og sykdom. Behandlingen av eldre forutsetter en totalvurdering av pasientens status og sosiale situasjon. Dette krever spesielle kunnskaper og erfaringer og samarbeid på tvers av profesjoner.

Hvordan fange opp funksjonssvikt?

Det kan være utfordrende å gjenkjenne funksjonssvikt hos skrøpelige eldre. Ofte vil det første tegnet bare være en svekket evne til å klare seg selv i dagliglivet. Vanligvis ligger det flere årsaker til grunn, ikke sjelden sees en kaskade av akutte sykdommer med påfølgende multiorgansvikt. Her finner du Ressurser til observasjonskompetanse om hvordan du kan bruke ABCDE-algoritme og validerte kartleggingsverktøy.

Samfunnet vil framover bli preget av at andelen eldre i befolkningen øker, og at det etter hvert vil bli en sterk vekst blant de eldste eldre. På nasjonalt nivå dobles både andelen og antallet som er 80 år eller mer fram mot 2040. Samtidig, legger samhandlingsreformen føringer for at helsetjenester til eldre i størst mulig grad skal gis i kommunene, noe som øker presset på det kommunale tilbudet og ikke minst stiller det større krav til kompetanse hos helsepersonell. Kommunene skal sørge for en helhetlig tenkning med forebygging, tidlig intervensjon, tidlig diagnostikk, behandling og oppfølging slik at helhetlige pasientforløp i størst mulig grad kan ivaretas innenfor beste effektive omsorgsnivå. Dette stiller krav til effektiv samhandling på tvers av nivåene i helsetjenesten. Nasjonal helse- og sykehusplan (2020-2023) viser retning for videre utvikling og samhandling mellom kommuner og sykehus for å realisere pasientens helsetjeneste på en bærekraftig måte. Det stilles krav til at pasientens behov er i fokus og at sårbare pasienter og skrøpelig eldre opplever trygge overganger. Pasienten skal være aktiv deltaker i helsehjelpen de mottar og samvalg skal være det normale. «Hva er viktig for deg» skal være førende i møtet mellom pasient og helsepersonell. Helsepersonell må spiller hverandre gode og vite hva neste ledd i pasientforløpet trenger og kan bidra med. Digitale løsninger skal gjøre arbeidshverdagen enklere, ikke vanskeligere.

For å håndtere utfordringer i helsefellesskapet og løse oppgaver til det beste for pasientene er det en forutsetning at det samarbeides og samhandles på tvers av nivåer i helsetjenesten. For å imøtekomme dette må det praktiseres helhetlige kunnskapsbaserte pasientforløp på tvers av sykehus og kommuner, samt gode rutiner for å sikre overgangene mellom tjenestenivåene. Felles planer for kompetanse i helsefellesskapet kan sikre at helsepersonell har like forutsetninger og riktig kompetanse om behov for tjenester og forståelse for de ulike rollene på tvers av nivåene i helsetjenesten. Samtidig vet vi at helsepersonell i helsefelleskapet kan mangle kompetanse og kunnskap om andre deler av pasientforløpet enn tjenesten de selv jobber i. Det tilsier at, i tillegg til riktig kompetanse innen eget ansvarsområde, må helsepersonell ha kunnskap om hele pasientforløpet. Riktig kompetanse bidrar til forutsigbarhet og trygghet for helsepersonell, pasienter og pårørende.

Referanser:

Helsepersonellkommisjonens NOU 2023:4 Tid for handling – Personellet i en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste

NOU 2023: 4 (regjeringen.no)

Meld. St. 15, Leve hele livet

Meld. St. 15 (2017–2018) – regjeringen.no

Meld. St. 47, Samhandlingsreformen – Rett behandling – på rett sted – til rett tid

St.meld. nr. 47 (2008-2009) (regjeringen.no)

Meld. St. 7, Nasjonal Helse- og sykehusplan 2020-2023

Meld. St. 7 (2019–2020) – regjeringen.no

Styringsinformasjon til Helsefellesskapene, skrøpelige eldre

Hdir_Rapportmal-gjeldende.him 19.06.19 (helsedirektoratet.no)

Kompetansepakken er ment å være retningsgivende for ledere og fagansvarlige på alle nivåer i virksomheter som yter tjenester til pasientgruppen «skrøpelige eldre».

Studenter og helsepersonell kan med fordel benytte kompetansepakken som en ressursbank i sin kliniske arbeidshverdag. Det anbefales dog at planen forankres hos ledere og fagansvarlige for en systematisk kompetanseheving i virksomheten.

Utdanningsinstitusjoner anbefales å bruke kompetansepakken som en ressurs ettersom innholdet utgjør en helhetlig pakke av kvalitetssikre kompetansetiltak, verktøy, videoer, fagartikler og nasjonale føringer.

Innholdet i kompetansepakken er utarbeidet basert på resultater fra gjennomførte intervjuer og en spørreundersøkelse i Helsefellesskapet. Rapporten ved prosjektets slutt vil skissere en sammenfatning av disse resultatene. Innholdet er videre basert på kunnskap vi allerede besitter, utdanningsplaner for helsefaglige utdanninger, validerte anerkjente kartleggingsverktøy og eksisterende kompetansehevingstiltak i Helsefellesskapet.

Klikk her for oversikt

• Er pasienten min skrøpelig? | Indremedisineren
• Her er akuttgeriatriens ti bud (sykepleien.no)
• Systematisk vurdering av skrøpelighet | Tidsskrift for Den norske legeforening (tidsskriftet.no)
• Skropelige-eldre-og-helsefellesskap-110922.pdf (ks.no)
• Skrøpelighet kan oppdages tidligere ved å bruke kartleggingsverktøyet CFS (sykepleien.no)
• Fastlegens rolle ved skrøpelighet hos hjemmeboende eldre personer | Tidsskrift for Den norske legeforening (tidsskriftet.no)

Anbefalte fagbøker

• Geriatri (2020) Gyldendal Norsk Forlag
• Tverrfaglig Geriatri (2012) Fagbokforlaget

Kompetansepakken anbefales å knyttes til arbeidet med strategiske kompetanseplaner som gjøres i hver enkelt virksomhet og kommune. Kompetansepakkens innhold kan benyttes i sin helhet eller som en ressursbank for utvalgte temaer virksomhetene til enhver tid har fokus på gjennom opplæringsplaner og/eller årshjul. Virksomhetene i helsefellesskapet har ulike utfordringer og behov. Det gjør at en felles detaljert og rigid plan med stramme rammer kan føre til redusert anvendelse og etterlevelse. Det viktige er at vi har et felles definert kompetansebehov i helsefellesskapet som gir retning i arbeidet mot økt kunnskap om den sårbare pasientgruppen. Kompetansepakken legger også til rette for økt kunnskap om samarbeidspartnere slik at samhandling på tvers av nivåer kan gjøre det mulig å nå målet om at skrøpelige eldre og deres pårørende skal føle trygghet og forutsigbarhet i hele tjenesteforløpet.

Kompetansepakken anbefaler anvendelse av 70 – 20 – 10 -modellen som utgangspunkt for systematisk kompetanseheving i virksomhetene. Rammeverket er utviklet av forskerne Michael Lombardo og Robert W. Eichinger ved Centre for Creative Leadership, tar utgangspunkt i at den viktigste arenaen for læring er når man setter det man har lært ut i praktisk arbeid.

Andre anbefalinger som vil kunne bidra i arbeidet med kompetanseheving:

• KS-læring har utviklet dette kurset for ledere og ressurspersoner. Ressurspersoner som kan bidra til økt eierskap og etterlevelse av kunnskap i virksomheten.
• Nettverk og faggrupper på tvers av kommuner og nivåer kan gi verdifull kompetansepåfyll i form av felles refleksjon og samarbeid på tvers.
• NSF tilbyr medlemskap i faggruppen for geriatri og demens.
• Refleksjonsgrupper for å kunne dele erfaringer og reflektere over egen og andres praksis. Refleksjon bør følge nettbasert læring for å bedre kunne anvende kunnskapen i en praktisk hverdag.
• Kollegaveiledning satt i system kan bidra til ny kunnskap eller repetisjon av gammel kunnskap der interne eller eksterne fagpersoner er veiledere. Veiledningen kan gis i grupper, eller individuelt.
• Internundervisning
• Simulering